Vi kan rädda liv – om vi blir bättre på att bedöma och hantera risk för våld

Var tionde svensk har någon gång varit utsatt för stalkning, där stalkaren vid upprepade tillfällen har försökt kontakta den utsatta mot hens vilja vilket skapat rädsla eller oro. Det kan handla om hot, trakasserier eller ofredanden. Stalkningen är särskilt allvarlig när den riktas mot yrkesverksamma. Det kan vara patienten som inte är nöjd med sin vård, klienten som inte är nöjd med sitt försvar, eller en förälder som förlorat vårdnadstvisten om sina barn som utsätter den de anser är ansvarig för det negativa beslutet. Stalkarna vill hämnas och rättfärdigar sitt beteende med att de som fattat beslutet förstört deras liv och att de nu ska göra detsamma mot dem. Det vanligaste är att stalkaren trakasserar de utsatta med mängder av telefonsamtal och sms, men även intensiva kontaktförsök förekommer där en del väntar utanför arbetsplatsen eller söker upp de utsatta i hemmet. Ungefär hälften av stalkarna uttalar hot, och var tredje använder fysiskt våld.

Forskning visar att det är en stor påfrestning för dem som utsätts och att det finns en förhöjd risk att utveckla sömnsvårigheter, stressreaktioner, panikångest och posttraumatiska stressyndrom. Att ständigt vara utsatt för hot och trakasserier kan även göra att människor inte orkar vara kvar i sitt arbete och slutar. Andra negativa konsekvenser är att såväl myndigheter som företag behöver lägga stora resurser på säkerhetsarbete för att skydda och stödja medarbetare i akuta hotfulla situationer. Det kan även innebära att tillgänglighet i form av öppettider begränsas för att öka säkerheten. Att tillgängligheten till offentliga rum begränsas blir i förlängningen ett hot mot demokratin.

Hur ska vi då göra för att balansera säkerheten och det öppna samhället? För att bättre kunna bedöma huruvida det finns en ökad risk för hot och våld behöver riskbedömningar göras. Riskbedömningen är central, och även om den ibland kan vara både omfattande och svår behöver det finnas en struktur och en modell för att hantera den. Ett strukturerat, och för personalen välkänt, arbetssätt att hantera risker skapar trygghet. Det behövs för alla, men särskilt i verksamheter som rättsväsendet, hälso- och sjukvården samt myndigheter och kommunala verksamheter som fattar beslut som påverkar människors liv i hög utsträckning. Denna form av brottsförebyggande arbete bör således innefatta ett arbetssätt som fångar upp riskerna i så pass tidigt skede att det inte uppstår akuta hotfulla situationer. Arbetet behöver innehålla en screening av ärenden som görs kontinuerligt samt en metod för fördjupad riskbedömning av de fall som screeningen identifierar. I dag arbetar många mer ad hoc än långsiktigt, vilket innebär att riskerna ofta identifieras i ett sent skede när stalkarna redan har skapat ett mer omfattande problem för den som utsätts.

En av anledningarna till att det förebyggande arbetet inte bedrivs i högre utsträckning är att många finner det svårt att bedöma risk. Det tar tid, och kräver en vana att arbeta med många av de evidensbaserade riskbedömningsmetoder som finns. Men, alla gör vi olika typer av riskbedömningar varje dag, oavsett om vi tänker på det eller inte. Det är allt från att vi går över en trafikerad gata där vi instinktivt bedömer risken att bli påkörda av en bil, till att vi bedömer risken att bli rånade och ner­slagna när vi går hem en sen lördagsnatt. Så förmågan att bedöma risk finns – det är mer tiden och kunskapen om de specifika riskerna som är bristvaran. Risken för att faktiskt utsättas för våld kan vara hög eller låg, beroende på en mängd olika omständigheter. Åtgärderna för att minska riskerna blir därför också olika. För att kunna avgöra vad som är vad behöver vi bättre förstå dels hur en adekvat riskbedömning ska göras, dels hur den kan översättas till en riskhantering som sänker risken.

I över två decennier har jag forskat om just detta. Jag började min forskarkarriär i slutet av 1990-talet med att utvärdera riskbedömningsinstrument vid de rättspsykiatriska klinikerna i Växjö och Sundsvall under ledning av professor Henrik Belfrage. Vi kom ganska snabbt fram till att de viktigaste parametrarna när det gäller att bedöma risk är att ha en fungerande organisation med personal som har specialkompetens om både riskbedömning och området de ska bedöma risk för, samt att använda strukturerade riskbedömningsmetoder som är utvärderade för det område de ska användas i. Forskning visar att när vi gör en riskbedömning baserad enbart på vår erfarenhet och magkänsla har vi rätt i ett fall av tre. Det är alltså bättre att singla slant, för då har vi i alla fall rätt i ett fall av två.

Slantsinglingsmetoden är inget att rekommendera. Det behövs således en struktur med utvärderade metoder för att bedöma och hantera riskerna. I dag ser vi hur vår forskning inom rättspsykiatrin har bidragit till att verksamheten använder de riskbedömningsinstrument vi utvärderade, vilket visar att tillämpad forskning har betydelse i praktiken och att det faktiskt går att förändra utifrån forskningsresultat, om organisationer är villiga att ta emot dem. Att arbeta med evidensbaserade metoder kan få en stor effekt, bland annat i form av bättre vård till patienter, högre medvetenhet om risk och minskade återfall i våld.

Inom rättspsykiatrin finns krav på att bedöma risk för återfall för de patienter som erhållit rättspsykiatrisk vård. Rättspsykiatrin har en välfun­gerande struktur, organisation och kompetens att hantera det. Forskning visar också att en av de mer robusta riskfaktorerna för våld är psykisk ohälsa och hur den hanteras, vilket innebär att just rättspsykiatrin har väldigt god kompetens att bedöma den riskfaktorn. Trots att psykisk ohälsa är en så viktig riskfaktor har det visat sig att polis och socialtjänst inte alltid klarar av att bedöma den, eftersom de saknar såväl kompetens som nödvändig information om våldsutövaren. Det är problematiskt och en av de forskningsfrågor som jag som forskare har tagit vidare för att se hur det kan hanteras utifrån de förutsättningar som finns i andra verksamheter. Även om förutsättningarna inom andra organisationer skiljer sig ganska mycket från rättspsykiatrin, är grundprinciperna för att arbeta med riskbedömning och riskhantering desamma. Det gäller att identifiera risken, och med det vilka riskfaktorer som föreligger, och därmed fastställa utgångspunkten för vad som behöver göras för att sänka den bedömda risken.

Tillsammans med forskare i Australien och England har jag tagit fram en metod för att screena för stalkning, SASH (Screening Assessment for Stalking and Harassment). Vi har utgått från de förutsättningar som till exempel polis och säkerhetsföretag har för att bedöma olika riskfaktorer, men alla organisationer som har ett behov av att screena för hot och trakasserier kan använda metoden. Metoden har anpassats så att vi identifierat en rad problematiska beteenden länkade till riskfaktorn psykisk ohälsa. Bedömningen blir då om dessa beteenden identifierats. Riskfaktorn psykisk ohälsa blir inte lika pricksäker, men samtidigt är den med. Vi anser att det är bättre att bedöma den på detta sätt än att låta bli, särskilt i denna typ av metod som avser att screena för risker.

De är här viktigt att påpeka att alla som har psykisk ohälsa inte utför våldshandlingar. Det handlar mer om hur personen hanterar sina svårigheter och utmaningar. Genom att göra en bedömning av olika riskfyllda beteenden som kan tyda på psykisk ohälsa kan vi identifiera en förhöjd risk, utan att behöva avgöra om stalkaren faktiskt har en psykisk ohälsa eller inte. Vår metod går även ut på att bedöma i vilken grad den som bedömer risken behöver oroa sig för att något kommer att ske. Det är således en lågtröskelmetod för att screena in fall till en mer omfattande riskbedömning, samt att öka kunskapen om riskfaktorer och vilken form av riskhantering som behövs i olika ärenden.

Genom att använda oss av dels riskfaktorer som har stark evidens, dels en förenklad bedömning i form av ja- och nej-svar möter det upp praktikens önskemål om att det ska gå att genomföra en riskbedömning inom rimlig tid för dem. Det ska vara lätt att göra rätt! Genom att vara lyhörda för praktikens behov samtidigt som vi tar fram evidensbaserade metoder, kan förutsättningen att arbeta förebyggande och minska riskerna för våld i ett tidigt skede förbättras. Det gör förhoppningsvis att forskningen bidrar till att förhindra att våld uppstår.

Nästa steg är att översätta riskbedömning till riskhantering. Det är inte helt enkelt och innefattar ofta samverkan av olika slag. Socialstyrelsen har i sina dödsfallsutredningar om dödligt våld i nära relation flera gånger visat att samverkan mellan myndigheter brister. Att inte samverka på ett effektivt sätt bidrar till att samhället misslyckats med att sätta in adekvata insatser för att minska riskerna för våld. Det i sin tur kan ha bidragit till att män har använt dödligt våld mot sina nuvarande eller tidigare partner utan att vi förhindrat det.

När riskbedömningen visar att det finns någon form av förhöjd risk för våld behöver en adekvat riskhantering sättas in. Det kan innebära olika åtgärder beroende på typ av risk och vilken verksamhet som bedömer den, men i grunden är det viktigt att den som är utsatt blir lyssnad till och erbjuds det stöd som hen behöver. Ibland behövs samverkan om insatsen ska utföras av någon annan. Till exempel om polisen gör en riskbedömning och kommer fram till att den utsatta behöver ett skyddat boende, är det socialtjänsten som ansvarar för det. Om det är en organisation som i sig inte arbetar med att hantera våldsutsatthet, som till exempel hälso- och sjukvården eller ett privat företag, krävs ofta samverkan med dem som så gör, det vill säga polis, socialtjänst eller ett säkerhetsföretag.

En enkel säkerhetsplan kan dock alla göra. Det innebär i praktiken att den som bedömt risken, till exempel den som är säkerhetsansvarig i verksamheten, sitter ner med den utsatta och utifrån riskbedömningen gör en plan för hur de identifierade riskerna kan hanteras. Till exempel om en medarbetare är utsatt för stalkning och stalkaren väntar på parkeringen utanför arbetsplatsen, kan hanteringen av detta vara att medarbetaren går in en annan ingång om det är möjligt samt har en kontaktperson som hen kan ringa om stalkaren gör ett kontaktförsök. Varje enskilt fall behöver sin egen riskhantering, och därför blir riskbedömningen central i det vägledande arbetet att hantera utsattheten.

Även om vi inte kommer att kunna förebygga alla former av våld, finns det i dag mycket kunskap som vi kan använda för att jobba mer effektivt. Ett problem som ofta lyfts av praktiken är att det saknats resurser att arbeta förebyggande på det vis som skulle ha önskad effekt. Det kostar mycket, både i form av personalresurser och kostnader för insatser, att grundligt arbeta med att förebygga våld. Men det blir ännu mer problematiskt att inte jobba evidensbaserat, utan fortsätta med de metoder som gång på gång visat sig inte fungera som det är tänkt. Ungefär var tredje kvinna har någon gång varit utsatt för våld av en man hon har haft en nära relation med. Den siffran har varit konstant sen millennieskiftet, så vad vi än gör i samhället för att förhindra denna form av våld verkar det inte ha den långsiktiga effekt som vi önskar.

Min forskning är tillämpad i sin art, och i dag forskar jag framför allt om våld i nära relationer, stalkning samt hedersrelaterat våld och förtryck, det vill säga olika former av relationsbaserat våld. Min forskargrupp forskar på de problemställningar som praktiken lyfter fram. Ett sådant exempel är vårt forskningsprogram RiskSam som vi genomför tillsammans med socialtjänst och polis. Där har vi utvecklat en strukturerad riskhanteringsmodell som avser riskhantering i samverkan. Vår förhoppning är att denna modell ska kunna balansera resursfrågan med behovet av skydd och på så vis hjälpa till att prioritera vilken typ av stöd och skydd som behövs i olika ärenden. Den bidrar även med en konkret struktur för samverkan och uppföljning som ska bidra till att inga ärenden faller mellan stolarna.

Strukturen kommer igen i min forskning, eftersom forskning visar att det är just strukturen som gör att det förebyggande arbetet kan bedrivas med kontinuitet på organisationsnivå, i stället för att det ska hänga på att enskilda individer hittar egna vägar att arbeta med frågorna. Det finns givetvis exempel på eldsjälar som har hittat välfun­gerande arbetssätt på området, men det blir ofta väldigt sårbart. När de slutar får organisationen ofta börja om från början. Det är inte heller säkert att de arbetssätt som de utvecklat är evidensbaserade. I stället kan de grunda sig i de erfarenheter som eldsjälarna skaffat sig i sin yrkesroll. Forskning visar att en del av dessa förebyggande metoder till och med kan ha motsatt effekt och öka risken, vilket gör det extra viktigt att arbeta evidensbaserat för att förstå om arbetssättet har den effekt som avses.

Eftersom vi som forskar blir specialister blir det också naturligt att vi är med och hjälper verksamheter att använda kunskapen. Som tillämpad forskare utvecklar jag metoder kontinuerligt med verksamheterna utifrån våra resultat. Att arbeta tillsammans med praktiken i stället för att forska på deras arbete finner jag mycket givande. Tanken med vår forskning är att inte bara genomföra ett projekt, utan också implementera de evidensbaserade metoderna som kan användas långt efter det att forskningsprojekten är över. Det var ett av utfallen med den forskning vi bedrev inom rättspsykiatrin, där de fortfarande använder evidensbaserade riskbedömningsmetoder.

Den forskning som vi har gjort har således bidragit till att forskningsresultat omsätts till arbetssätt i praktiken. Det i sin tur möjliggör för fler att arbeta evidensbaserat och skapar en ökad trygghet och säkerhet inom organisationen.

Samverkan är universitetens tredje uppgift utöver forskning och utbildning. Att samverka med det omgivande samhället är i de tider vi lever kanske den viktigaste uppgiften universiteten har. Att kunna förmedla forskningsresultat till dem som behöver dem är av stor vikt. Förutom att vi kan leverera fakta och kunskap, har vi även möjlighet att forska i och med olika verksamheter. Mina frågeställningar kommer från de behov som praktiken har, sedan beforskar jag dem och kommer tillbaka med mina resultat – vilket i sin tur skapar nya forskningsfrågor. Det blir som en symbios, som innebär att vi kan bidra till samhällsutvecklingen på ett flertal sätt.

Till viss del är akademin som en gigantisk ”forsknings- och utvecklingsavdelning” för samhället, där både grundforskning och tillämpad forskning är nödvändig för att förflytta kunskapsläget framåt. Grundforskning ger oss tillämpade forskare resultat som är möjliga att omvandla till nyttiggörande på olika sätt. Ett sådant exempel är riskfaktorn psykisk ohälsa. Här har grundforskningen på olika sätt kommit fram till att det är en riskfaktor för våld. Den tillämpade forskningen har sedan hittat vägar och metoder för att använda den kunskapen så att den kan komma till nytta i samhället.

Vi forskare har en viktig samhällsroll och jag tänker att vi bör samarbeta i högre utsträckning med olika aktörer, eftersom det kan vara oerhört betydelsefullt för båda parter.

Ett av problemet för forskare är att samverkan och nyttiggörande inte driver den akademiska karriären framåt. Att skriva rapporter och genomföra utvärderingar som uppdragsforskning ger exempelvis få vetenskapliga citeringar. Att forskning blir citerad av andra forskare innebär ett erkännande som forskare, och för den forskning som bedrivs. Det behövs för att meritera sig och stå sig i konkurrensen vid till exempel tjänstetillsättningar. Det driver även möjligheten att få forskningsmedel, eftersom forskningsfinansiärer ofta utgår från att meriterade forskare som levererar resultat som andra citerar har större möjligheter att genomföra forskningsprojektet. Så länge inte samverkan får en större vikt inom akademin kan vi heller inte kräva att unga forskare ska satsa på det.

Det är även svårt att bedriva tillämpad forskning eftersom vi är så beroende av att praktiken ställer upp och delar med sig av sin verksamhet. När det gäller frågor om våld och riskhantering av våld, så handlar det ofta om verksamheter som lider av brist på resurser. Det innebär att det är svårt för dem att avsätta tid för att delta i forskning, när de knappt har de resurser som behövs för att bedriva det dagliga arbetet.

Ett sådant exempel är socialtjänst och polis i glesbygd. Det är få individer som arbetar med många våldsförebyggande frågor, och inte sällan har de andra arbetsuppgifter också. Det gör att det blir extra svårt att avsätta tid att samla in data till ett forskningsprojekt. De har fullt upp att klara vardagen. Det kan då innebära att forskning enbart bedrivs i större städer, där det finns mer resurser i form av mer personal. I vårt forskningsprogram RiskSam har vi medvetet valt att beforska området med ett gles- och landsbygdsperspektiv, för att kunna hitta en metod som fungerar för hela landet. Oavsett var den som utsätts för våld bor, ska hen få adekvat hjälp och stöd. Metoden RiskSam i sig går att använda som en struktur – det är innehållet i form av val av riskbedömningsmetoder, insatser och hur samverkan går till som behöver vara anpassat till de geografiska förutsättningarna.

Det finns således utmaningar både för praktiker och forskare när det handlar om att bedriva tillämpad forskning. Men när de problemen går att överkomma möjliggörs ett konstruktivt samarbete som kan bidra stort till samhället. Som tillämpad forskare är det väldigt tillfredställande att mina forskningsresultat används och kan bidra till att göra skillnad och förbättra välfärden för dem som utsätts för våld. Att arbeta strukturerat med evidensbaserad riskbedömning och riskhanteringsmetoder minskar riskerna och möjliggör för fler att leva ett liv fritt från hot och våld. Det borde vara en självklarhet att få adekvat hjälp när man utsätts för hot och våld, men så är det inte för alla.

Susanne Strand
Professor i kriminologi vid Örebro universitet

Susanne Strand forskar om risk för våld i olika kontexter med den tillämpade kriminologin som sin akademiska bas. Forskningen utförs i stor utsträckning i samarbete med polis, socialtjänst och rättspsykiatri. Hon har under de senaste 25 åren utvärderat och forskat om arbetet med att bedöma och hantera risker för våld i nära relationer, stalkning och hedersrelaterat våld och förtryck.