Medicinsk bevisning kräver kunskap och kritiskt tänkande

Medicinsk bevisning, i form av rättsintyg eller journalutdrag, förekommer i många brottmål och kan spela stor roll för utfallet. De ger polisen viktiga ledtrådar för den fortsatta utredningen av ett brott, och hjälper domstolen att ta ställning till olika berättelser från målsägande och tilltalad.

Samtidigt vittnar advokater om en rad problem kring rättsintygen. Det handlar om att rättsintygen ibland ses som ensidigt inriktade på måls­ägandens berättelse, att kvaliteten kan vara bristfällig och att det som försvarare är svårt att få fram egna medicinska bedömningar.

Advokat Johan Eriksson har länge intresserat sig för rättsmedicinens roll i brottmålsprocessen. Under åren har han försökt att lära sig så mycket som bara är möjligt om de rättsmedicinska begreppen och bedömningarna.

– Det är en jätteviktig kunskap! Dessutom uppfattas den medicinska bevisningen i många domstolar som något objektivt bland allt som måste värderas. För domaren måste det vara behagligt att få något objektivt med vetenskapliga förtecken när man ska värdera uppgifters trovärdighet, säger Johan Eriksson.

Som försvarare blir det då viktigt att förstå vad intygen säger och hur de kan tolkas, påpekar Eriksson.

– För att kunna läsa ett rättsintyg behöver man inte vara läkare, men man måste förstå. Om man ställer rätt frågor kan bevisläget förändras från att det kan ha gått till som måls­äganden säger till att det också kan vara som den misstänkte säger, hävdar Johan Eriksson.

Ett typexempel på detta är när en läkare uppgett att skadorna ”är förenliga med målsägandens berättelse”. Enligt Johan Eriksson lockar uttrycket ofta rätten att tro att läkaren anser att berättelsen stämmer. I själva verket kan dock skadorna lika gärna vara förenliga med något av flera hundra olika scenarier.

– Då är väl egentligen svaret att rättsmedicinen inte kan hjälpa till. Det kan förändra ett helt mål. Från att rättsläkaren kommer och säger att ”det kan ha gått till som målsäganden säger” till att det kan ha gått till på tusen olika sätt, säger Johan Eriksson.

Johan Eriksson medverkar själv i kurser där advokatkolleger kan lära mer om rättsmedicin. Det behövs, anser Eriksson.

– Det är lite sisådär med kunskaperna om rättsmedicin hos advokaterna, säger han och fortsätter:

– Det händer att jag på steg 1-kurserna för brottmålsadvokater frågar om de olika begreppen, som vad trubbigt våld betyder. Jag kan märka att kursdeltagarna inte riktigt förstår det, vilket gör det jättesvårt att ifrågasätta målsägandens berättelse, säger Eriksson.

Bristen på kunskap är inte så konstig, påpekar Johan Eriksson, med tanke på att rättsmedicin varken ingår i juristutbildningen eller i advokatutbildningen. För åklagarna däremot, utgör rättsmedicinska grunder självklart i utbildningen.

Varningsklockan ringer

Advokat Lotta Wirén är också hon specialintresserad av rättsmedicinska frågor. Hon har läst en ettårig utbildning i rättsmedicin för jurister vid Umeå universitet och tycker att hon har stor nytta av kunskaperna i sitt arbete. Inte minst för att de hjälper henne att se när hon behöver undersöka en fråga vidare.

– Kunskapen om hur man läser rättsmedicinska utlåtanden kan göra att jag ringer upp rättsläkarna och frågar om saker, säger hon.

Generellt anser Lotta Wirén att försvararen borde våga vara mycket mer aktiv än vad många tänker sig, även i fråga om rättsintyg.

Kunskapen om rättsmedicin bland advokaterna har blivit bättre på senare år, anser Lotta Wirén. Och det är viktigt att ha dessa kunskaper.

– Man måste ha åtminstone grundutbildning i rättsmedicin som försvarare, det är nog min uppfattning, säger hon.

Även advokat Bengt Hesselberg anser att rättsmedicinska bevis är viktiga i brottmål. Själv har han inte gått någon utbildning, men försökt att läsa på och att ta vara på sin långa erfarenhet som brottmålsadvokat.

– Det handlar om en slags varningsklocka. När jag pratar med klienten och ser att det finns ett alternativt scenario, då ringer den varningsklockan och det kan vara idé att kontakta rättsläkaren och fråga, säger han.

Färre rättsintyg

I allvarliga vålds- och sexualbrott utgörs den viktigaste medicinska bevisningen så gott som alltid av ett eller flera rättsintyg. Huvudansvaret för att utfärda rättsintyg vilar sedan 2006 på det statliga Rättsmedicinalverket, RMV.

RMV:s rättsläkare arbetar utan patientansvar och har i uppgift att strikt objektivt dokumentera och redovisa skador på målsägande och ibland misstänkta.

Antalet rättsintyg från RMV har dock minskat under de senaste åren. I början av 2018 presenterade Statskontoret en utvärdering av hur RMV:s verksamhet med rättsintyg fungerar och varför intygen blivit färre.

Något riktigt bra svar på varför det blivit så här ger väl inte utvärderingen. Statistiken visar dock att antalet utfärdade rättsintyg för ej grov misshandel sedan år 2008 minskat med närmare 50 procent. Vid grövre brott är det fortfarande betydligt vanligare att polis och åklagare vänder sig till RMV.

Det minskade antalet tycks hur som helst inte bero på missnöje med verkets arbete. Generellt ansåg de poliser och åklagare som intervjuats i Statskontorets utvärdering, att RMV:s rättsintyg håller en hög kvalitet.

Bengt Hesselberg tycker sig dock se vissa kvalitetsskillnader på RMV:s rättsintyg, beroende på vilket underlag rättsläkaren har haft.

– När rättsläkaren har sett personen själv och gjort en bedömning, då är den svår att komma runt. Men om det grundar sig på journalanteckningar och de där dåliga fotona som ofta är med, då kan man ibland ifrågasätta hur det är ställt. Det blir ju någon slags andrahandsuppgifter, säger han, och får medhåll av Johan Eriksson:

– Men man kan se att kvaliteten på de rättsmedicinska utlåtandena generellt försämras av att rättsläkarna ska sitta och titta på journalhandlingar.

Svårt att förena rollerna

Rättsmedicinalverket har alltså huvudansvaret för att utfärda rättsintyg. Lagen tillåter dock också att polis, åklagare och domstolar begär in rättsintyg från andra legitimerade läkare, om det finns särskilda skäl för det. Hur många rättsintyg som kommer från hälso- och sjukvården vet ingen exakt, eftersom ingen har ett övergripande ansvar för dessa intyg.

Akutmottagningen för våldtagna kvinnor, AVK, vid Södersjukhuset i Stockholm är en av de stora intygsskrivarna, med mellan 200 och 300 rättsintyg om året. Just sexuella övergrepp hör också till de brott som enligt Rättsmedicinalverket anses lämpligt att behandlande läkare dokumenterar. Skälet är förstås att den som utsatts för ett övergrepp behöver undersökas snabbt, och att offret också behöver sjukvård och exempelvis provtagning för sexuellt överförbara sjukdomar.

Advokat Johan Eriksson är, trots dessa goda skäl, kritisk mot många av de intyg han ser från AVK.

– AVK är en förnämlig institution som kan hjälpa folk att bli sjukskrivna och komma till terapeuter, allt som samhället är skyldigt att göra för dem som utsatts för våldtäkt. De ska tro på patienten, peppa patienten, skriva sjukintyg. Sedan sätter de sig ner och ska utfärda ett rättsintyg. Det går inte ihop, anser Eriksson, som menar att det är näst intill omöjligt att förena rollen att vårda och stödja en person, med att objektivt bedöma skador.

Även Bengt Hesselberg har sett exempel på intyg som han upplevt som mindre objektiva från just mottagningar för personer som utsatts för sexuella övergrepp.

Advokaternas uppfattning får också stöd av Statskontorets utvärdering, och en enkät genomförd bland åklagare och poliser. Medan dessa överlag berömmer Rättsmedicinalverkets rättsintyg, anses intygen från hälso- och sjukvården oftare ha sämre eller rent av dålig kvalitet. I de intervjuer som Statskontoret genomfört framkommer det att hälso- och sjukvårdens intyg emellanåt brister i objektivitet.

En anledning till att rättsintygen minskat i antal är att de nya forensiska dokumentationsläkarna, FD-läkarna, som utgör en viktig länk i kedjan för att ta fram rättsintyg, än så länge är tämligen okända hos polis och åklagare. I stället för att vända sig till en FD-läkare fortsätter många förundersökningsledare att vända sig till de läkare som fram till och med 2016 hade avtal med Rättsmedicinalverket om att skriva rättsintyg.

Men det tycks inte bara vara RMV:s rättsintyg som minskar i antal. De intervjuade advokaterna upplever att det genomgående blivit vanligare att åklagaren i stället för rättsintyg väljer att åberopa utdrag ur patientjournaler. Detta gäller särskilt vid mindre allvarliga brott, som misshandel av normalgraden, hävdar Bengt Hesselberg.

I Statskontorets enkät uppger också de tillfrågade poliserna att det är lika vanligt att de bara begär ut patientjournaler som att de beställer ett rättsintyg.

Såväl Bengt Hesselberg som Johan Eriksson tycker att utvecklingen är problematisk.

– När det bara är en journalhandling som åberopas sänks kraven på den medicinska bevisningen. Risken är då att den vetenskapliga prägeln som domaren tycker så mycket om har förvandlats till något som inte är vetenskap, säger Johan Eriksson.

Viktigt att våga fråga

Kunskaper i rättsmedicin och erfarenhet kan vara till god hjälp för den försvarare som vill gå på djupet med ett rättsintyg eller annan medicinsk bevisning. Frågan är bara hur försvararen kan gå vidare och få mer information.

Åklagaren har, om det behövs, goda möjligheter att koppla in ytterligare medicinsk expertis. Ytterst kan åklagaren skicka en fråga vidare till Socialstyrelsens rättsliga råd för en bedömning.

För försvaret är det mer komplicerat. Även advokaten kan förstås begära en komplettering, via åklagaren. Men:

– En begäran om kompletteringar är inte riskfri för försvaret. Utfallet av en begärd komplettering kan komma att bli ogynnsamt eller missvisande för den misstänkte. Där finns ju också en avvägning att göra tillsammans med klienten, säger Lotta Wirén.

Ett första steg för att nalkas svåra medicinska frågeställningar är i alla fall att ta en kontakt med den läkare som utfärdat rättsintyget. Johan Eriksson säger att han ganska ofta ringer den intygsskrivande läkaren eller någon annan läkare som han fått kontakt med.

– Det är ju alltid det bästa sättet att ta reda på saker, att fråga någon som vet. Jag frågar om de tycker att innehåller i intyget verkar rimligt, vilket det ju förstås ofta är. Sedan händer det ibland att de säger ”nej, det är inte rimligt”, vilket gör att jag får ta in egen bevisning eller bara kallar rättsläkaren till rätten, säger Johan Eriksson.

Han tror att försvarare ofta skulle kunna tjäna på att gå vidare och fråga, och ytterst kalla rättsläkaren som vittne.

– Jag kan fråga ”hade det kunnat gå till på ett annat sätt?”. Och då svarar rättsläkaren ”ja, hundra sätt”, sammanfattar Eriksson.

Ibland kan försvararen också behöva gå steget längre, och beställa en egen medicinsk utredning, en så kallad second opinion. Bengt Hesselberg har gjort detta vid några tillfällen, berättar han.

– Det har varit ömsom bra och dåligt, ibland har jag haft framgång, ibland inte. Men om jag får kläm på att det finns ett alternativt scenario som är aktuellt, då tar jag kontakt, säger han.

Även Lotta Wirén anlitar emellanåt egna sakkunniga inom rättsmedicin.

– Det kan ge en balans att någon annan säger att ”man kan tolka på det här sättet, men man kan också tolka det såhär”. Rättsmedicin är inte en absolut vetenskap. Genom att nyansera deras bedömningar kan jag så rimligt tvivel, fastslår Wirén.

Blir ett lotteri

En svårighet för den som vill ha en second opinion är dock att hitta en expert som kan uttala sig. Rättsmedicinalverket arbetar enbart på uppdrag av polis och åklagare, och har som policy att inte lämna second opinions. Tidigare har advokaterna ofta fått söka hjälp hos pensionerade rättsläkare eller gå utomlands. På senare år, bland annat på grund av avhopp från Rättsmedicinalverket, har det dykt upp några frilansande rättsläkare (läs mer i artikeln på s. 42).

Ytterligare ett problem för den försvarare som kallat in en egen medicinsk expert är att dessa ibland ifrågasätts av rätten, berättar advokaterna. Medan RMV:s experter och även hälso- och sjukvårdens läkare ses som objektiva och vetenskapsbaserade kan egenföretagare som agerar experter bedömas som partiska och köpta.

– Någon från motsidan kan exempelvis peka på att min expert får betalt för att uttala sig. Det finns en större benägenhet att slå ner på det än det som myndigheterna har sagt. Den här myndighetstilltron är problematisk, fastslår Lotta Wirén.

Johan Eriksson har samma erfarenhet och undrar, lite lätt uppgivet, om inte Rättsmedicinalverkets rättsläkare också får betalt för sitt arbete. För honom är det inte underligt att två experter kan komma till motsatta ståndpunkter.

– Jag tror inte att det finns några rättsläkare som struntar i om det blir rätt eller fel. Jag känner många rättsläkare som jag har en enorm respekt för. Därmed inte sagt att de inte kan ha olika uppfattningar. Om en domstol får veta att två olika rättsläkare har kommit till olika slutsatser, då får de ju värdera dessa enligt traditionella principer, säger Johan Eriksson.

Slutligen kan möjligheten att kalla en egen medicinsk expert falla på att ingen vill betala för det. I teorin ska naturligtvis klienten stå för kostnaden om det allmänna inte är berett att bära den. I praktiken är det troligen vanligare att tilltalade i brottmål saknar möjligheten att betala intyg för tusentals kronor än att de har den.

Johan Eriksson uppger att han har fått betalt för vissa egna utredningar, men att han själv har fått stå för andra.

– Det är ett lotteri det där, konstaterar han.

Även Lotta Wirén har upplevt att det kan vara svårt att få ersättning för de egna utredningarna.

– Om det leder till friande dom så finns möjligheten att ta med utredningskostnaden och att staten står för den. Då får man oftast ersättning, enligt min erfarenhet. Men om det blir en fällande dom kan det givetvis bli svårare. Om man inte vill ha med resultatet i materialet kan det också vara svårt att begära ersättning, påpekar hon.

Ytterst kan den här oförutsägbarheten utgöra ett rättssäkerhetsproblem, anser Lotta Wirén.

– Vi vill ju att alla ska behandlas lika och att alla ska ha samma möjligheter, och där måste man kanske se till så att det inte blir så att den som har pengar har möjlighet att betala sig till fler och bättre utredningar, säger hon.

Påverkas omedvetet

Det är förundersökningsledaren som tar ställning till om det behövs ett rättsintyg i en brottsutredning, och varifrån det i så fall ska beställas. Och här ser advokaterna en obalans. För även om rättsläkarens uppdrag är att vara strikt opartisk och objektiv så kan han eller hon påverkas av varifrån beställningen kommer, och hur den är utformad.

– Ett av de stora problemen är att RMV arbetar på uppdrag av polis och åklagare. Rättsläkarna ska ju egentligen vara objektiva och opartiska, men sedan är det ju polis och åklagare som har kontakten. Och det kanske också är en anledning till att man från försvaret bör ta en kontakt, säger Lotta Wirén, som också rekommenderar att försvararen söker i den så kallade slasken efter ytterligare journalhandlingar.

Bengt Hesselbergs erfarenhet är att läkare som ska utfärda rättsintyg ofta får en ganska ensidig berättelse att ta ställning till, vilket riskerar att prägla deras utlåtande. Han har nästan aldrig sett att man prövar också den tilltalades berättelse.

– Det kan naturligtvis ligga på oss också, att föra fram och begära, men i vanliga taxemål förordnas försvararen i och med åtalet, och då har det tåget gått på något sätt, säger Bengt Hesselberg.

Johan Eriksson har samma erfarenhet.

– Rättsläkarna får numera mycket mer uppgifter, till exempel förhörshandlingar. Om de får det för tidigt kanske de präglas i sin undersökning. Plötsligt smyger sig utredningens uppfattning om ett förlopp in i den rättsmedicinska bedömningen. Rättsläkaren blir en del i den bekämpande verksamheten som staten ägnar sig åt, säger Eriksson.

Han ser för sig hur ett mer eller mindre omedvetet scenario, baserat på målsägandens berättelse, kan byggas upp i kontakterna mellan polis eller åklagare, kanske kriminaltekniker och rättsläkare.

– Det som sker där, det vet vi ingenting om, trots att det är en del i förundersökningen. Vi har inte möjlighet att få samma information, konstaterar han.

Få med båda sidor

Från försvararnas perspektiv finns alltså en hel del problem kopplade till medicinsk bevisning. Vilka förändringar behövs då för att öka balansen i processen?

Bättre möjligheter för försvaret att ta in egen expertis för en second opinion, anser både Bengt Hesselberg och Lotta Wirén.

– Man kanske skulle kunna ha en post för utredningskostnader, som finns i vissa andra mål, så att det liksom inte faller på om klienten har råd, säger Lotta Wirén.

Bengt Hesselberg betonar att rättsläkarna oftare borde göra egna kroppsundersökningar i stället för att skriva utifrån journaler.

– Sedan skulle jag hemskt gärna också vilja att man fick med även den misstänktes berättelse i underlaget till rättsläkaren. Inte bara målsägandens berättelse, säger han, och tillägger att han också vill se bättre dokumentation av den misstänkes eventuella skador.

Även Johan Eriksson har tydliga önskemål.

– Vi påminner oss själva om att RMV är en objektiv myndighet och att rättsläkarna ska få ägna sig åt forskning och att få tid till det. En rimlig arbetsmiljö och bra betalt för vad de gör är väl ändå det bästa sättet att få de skickliga att stanna. Och så bör man sluta med att ge rättsläkarna alltför mycket information från utredningen.

Fakta: Rättsintyg

Rättsintyg är ett läkarintyg om skador eller annat, på målsäganden eller den misstänkte, som kan ha betydelse vid utredning av ett misstänkt brott. Intyget är en del av bevismaterialet i ett brottmål. Sedan 2006 är det Rättsmedicinalverket som har huvudansvaret för rättsintygen i Sverige.

Ett rättsintyg skrivs av någon av Rättsmedicinalverkets specialister eller ST-läkare inom rättsmedicin, eller av andra läkare inom hälso- och sjukvården. Intyget ska redovisa vilka skador ett brottsoffer eller en misstänkt har. Skadorna presenteras noggrant, var på kroppen de finns, deras färg, form och storlek och mycket annat.

Den som skriver rättsintyget har också till uppgift att bedöma om skadorna är förenliga med det scenario eller de scenarier som polisen presenterar, och hur sannolikt det är att skadan uppkommit på det ena eller andra sättet. Det kan därmed också påverka hur domstolen värderar parternas respektive trovärdighet och vad som anses styrkt vid exempelvis en misshandel.

Rättsintyg utfärdas på uppdrag av förundersökningsledaren när denne finner att så krävs. Ett rättsintyg från Rättsmedicinalverket kostar 4 700 kronor.

Efter rättsintygsreformen 2006 ökade antalet rättsintyg från RMV under ett antal år. År 2008 skrevs över 7 000 rättsintyg. Antalet började därefter att minska. Under 2017 utfärdades totalt 4 647 rättsintyg.

Rättsintyg kan utfärdas på grundval av kroppsundersökningar av målsägande och misstänkt, men de kan också skrivas med utgångspunkt från journalanteckningar från vården, så kallade rättsmedicinska yttranden. Under 2017 skrev RMV:s rättsläkare omkring 1 900 rättsintyg utifrån kroppsundersökningar och knappt 2 800 utifrån journalanteckningar.

Rättsmedicinalverkets rättsintyg kvalitetssäkras genom att en annan rättsläkare regelmässigt går igenom varje intyg innan det skickas till polisen. Vid vissa typer av skador, bland annat misstänkt misshandel av barn under ett år, granskas intygen också av en rättsläkare från någon av verkets andre enheter.

Enligt lagen (2005:225) om rättsintyg får polis och åklagare även begära rättsintyg från hälso- och sjukvården när det finns särskilda skäl till detta. Enligt RMV kan de särskilda skälen bland annat vara att det handlar om enklare brott, vid sexualbrott där det behövs omedelbara undersökningar för att säkra spår och det även behöver tas prover och genomföras vårdinsatser och akuta situationer när det till exempel behövs en omedelbar operation.

Tidigare hade RMV avtal med ett antal läkare med olika specialiteter runt om i landet om att utfärda rättsintyg. År 2012 kom hela 60 procent av rättsintygen från dessa kontrakterade läkare.

Sedan 2017 knyter verket i stället till sig så kallade forensiska dokumentationsläkare, FD-läkare, runt om i landet. FD-läkarna, som är specialistläkare eller ST-läkare som fått en grundutbildning i rättsmedicin, har till uppgift att dokumentera skador hos måls­ägande och misstänkta. Själva rättsintygen skrivs sedan av rättsläkare vid RMV.

Hur många rättsintyg som utfärdas av läkare inom hälso- och sjukvården är okänt, då det saknas statistik över dessa intyg. Statskontoret har dock i sin utvärdering funnit att Polisens totala kostnader för rättsintyg har sjunkit sedan 2014. Utvärderingen visar samtidigt att vissa kliniker inte tar betalt för rättsintygen.

Ulrika Öster

Källor

Eriksson, Johan: ­Handbok för försvarare, Limhamnsgruppen, 2018.

Rose, Joanna: ”Nu ifrågasätts kopplingen mellan hjärnskador och skakvåld”, Forskning och framsteg, nr 1 2014.

SBU: Triadens roll vid skakvåld – bättre forskning krävs, pressmeddelande, 26/10 2016.

Thiblin, Ingemar; Michard, Jean-Francois: Rättsmedicin i teori och praktik – en guide för läkare och jurister, Studentlitteratur, 2014

Thiblin, Ingemar; Wennström, Bo; Allen, Marie: ”Låt även försvararsidan få tillgång till rättsmedicinsk expertis”, Läkartidningen, nr 1 2012.

Utvärdering av rättsintygsreformen, Statskontoret 2018:4.

Vårdguiden 1177, https://www.1177.se/Stockholm/Tema/Barn-och-foraldrar/Skador-och-olycksfall1/Barnsakerhet/Risker-med-att-skaka-barn/