search bubble news heart bars angle-right angle-up angle-down Twitter Facebook linkedin close clock map-marker calendar
  • Fokus

Viktigt att vara kritisk

Var kritisk, skaffa kunskap och ta inte för givet att en expert alltid har rätt. Det är rådet från två rättsläkare till advokaterna.

Svensk rättsmedicin har i grunden goda redskap för att hantera de allra flesta frågeställningar på ett korrekt och objektivt sätt. Det anser Ingemar Thiblin, professor i rättsmedicin vid Uppsala universitet och medicinsk chef vid Rättsmedicinalverkets enhet i Uppsala.

– Min erfarenhet är att de allra flesta fall där det skrivs rättsintyg är ganska okomplicerade, och jag tror att nästan alla rättsläkare skulle hamna i samma slutsatser, med vissa nyansskillnader. Det handlar om skottskador, knivskador, trubbigt våld – det som är mängdvara, säger Thiblin.

Problemen uppstår när det dyker upp mer komplexa frågeställningar, som kanske kräver kunskap från många olika medicinska områden.

– Där finns en risk att man kan hamna i olika slutsatser beroende på att olika experter kan ha olika uppfattning eller att man inte förstår vilken expertis som är relevant. Där, när det gäller de komplexa, ovanliga frågeställningarna, så är vi inte alls lika väl rustade. Men det är en väldigt liten andel av allt som kommer ut, konstaterar Ingemar Thiblin.

Hypoteser ställs mot varandra

Ett exempel på sådana komplexa frågeställningar, där experterna på senare år tvingasts omvärdera sin kunskap, är det som kallas ”shaken baby syndrome” eller skakvåld (se faktaruta nedan). Länge rådde här närmast total enighet om att vissa skador på spädbarn bara kunde uppkomma genom att barnet skakats kraftigt. Flera föräldrar fälldes också för att ha skakat sina barn, i vissa fall till döds, och dömdes till långa fängelsestraff.

I dag har den tidigare sanningen om att bara skakning kan orsaka subduralblödning, ögonbottenblödning och hjärnpåverkan hos spädbarn nyanserats. Det tycks också finnas andra förklaringar till skadorna.

Ingemar Thiblin beskriver förändringen som ett paradigmskifte.

– Vi är nu i en fas där vi har hypotes mot hypotes. Då blir det krig där vetenskaplig försiktighet och saklighet är det första som offras, säger Ingemar Thiblin, som ändå konstaterar att rättsmedicinen som vetenskap har visat sig fungera just i fråga om skakvåld.

Han har läst ett antal domar nu efter att Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, kom med sin rapport, och sett att rättsläkarna har blivit mycket försiktigare när det gäller att tolka de fynd som tidigare har ansetts vara misshandelsspecifika.

– Däremot har jag också sett exempel på att man från kliniskt håll inte har tagit intryck alls. Det har förmodligen att göra med den dubbla roll som kliniker har när de ska skriva rättsintyg, fastslår Thiblin.

Oberoendet och opartiskheten är en grundläggande del i rättsläkarnas utbildning och identitet, och något som skiljer dem från behandlande läkare, menar Ingemar Thiblin.

– Vi har lätt att vara opartiska, eftersom vi inte har något patientansvar. Vår roll är att gå in, göra en skadedokumentation, tolka skadorna, och sedan har vi aldrig någonsin något mer med personen att göra, konstaterar han.

Situationen är där helt annorlunda för de läkare inom hälso- och sjukvården som också utfärdar rättsintyg. Och precis som med skakvåldet är det snarast där som de stora problemen uppstår.

– Kliniker har svårt att skilja på rollen som den som tar hand om patienten, som ofta är offret, och de krav på partsneutralitet som ställs på den som ska skriva ett rättsintyg, säger Ingemar Thiblin.

Konsekvensen av dessa partiska intyg blir i värsta fall att människor döms felaktigt, påpekar Thiblin, och fortsätter:

– Sedan är det klart att i den mån det förekommer dåligt underbyggda eller ej partsneutrala rättsintyg från RMV så är det ännu värre, eftersom vi förväntas stå för partsneutralitet. Då har vi liksom misslyckats i vårt uppdrag.

Stress sätter spår

Rättsläkaren Marcus Grelsson arbetade under 11 år på RMV:s rättsmedicinska enhet i Göteborg. Sedan 2 år driver han på heltid företaget Rättsläkarna i Väst tillsammans med kollegan Ulf Jonsson som var anställd på RMV under 13 år. De erbjuder i dag rättsmedicinska yttranden, bland annat de second opinions som advokaterna efterfrågar, och utbildning inom rättsmedicin. Tjänsterna erbjuds till advokater såväl som till polis, åklagare, domstolar och till privatpersoner.

Marcus Grelsson tycker att RMV:s rättsintyg på det hela taget håller god kvalitet. Men han ser ibland spåren av en allt för tung arbetsbörda för rättsläkarna.

– Alltför många rättsintyg är av bristande kvalitet. Felen och bristerna beror till största delen på den stressade och pressade arbetssituationen som läkarna på RMV har. Den stora majoriteten av de läkare som jag arbetat med och känner till på myndigheten är mycket kompetenta, men med stress följer fel. Ett stort problem är att de kontrollstationer som ett rättsintyg ska passera innan det lämnar myndigheten inte fungerar tillfredsställande. Detta leder till att det släpps igenom rättsintyg som innehåller betydande brister. Det i sin tur kan få förödande konsekvenser vid en rättegång, säger Grelsson, som berättar att stressen var den huvudsakliga anledningen till att han lämnade RMV.

Som anställda på RMV höll Grelsson och Jonsson bland annat i utbildningen för åklagare. Utbildningen består av en dag med föreläsningar om grundläggande rättsmedicin och en halv dags demonstration av den rättsmedicinska obduktionen. Någon motsvarande utbildning för advokater fanns inte. Just utbildning är därför en viktig del i att förbättra advokaternas möjligheter att tolka och ifrågasätta rättsintyg, menar Marcus Grelsson.

– Advokaterna har kunskapsluckor i grundläggande rättsmedicin och dessa behöver fyllas. Det handlar om basala rättsmedicinska begrepp som trubbigt och skarpt våld och vilka typer av skador respektive våldsinverkan ger upphov till. Det är förvånansvärt ofta som advokater, liksom personal i domstolarna, inte ens har detta grundläggande klart för sig. Så jag ser att det behövs en stor utbildningsinsats.

Trots att utbildningsbehovet enligt Grelsson är stort, och kurserna varit mycket uppskattade av de advokater som deltagit, har det hittills gått trögt att fylla kurserna. Marcus Grelsson konstaterar att det förstås kan ta tid att bygga upp verksamheten.

– Två år är inte mycket när människor ska upptäcka en ny möjlighet. Vi tror verkligen på idén att hålla dessa kurser. Så vi kör på, säger han, och tillägger att syftet med utbildningarna är att öka jämbördigheten i rättssalen.

Även Ingemar Thiblin medverkar vid utbildningar i rättsmedicin för bland andra advokater. Han anser att advokater som regel redan har den viktigaste grunden för att hantera medicinsk bevisning, nämligen kritiskt tänkande.

– Jag känner att det jag pratar om med advokaterna, kritiskt tänkande och grundläggande rättsmedicinsk kunskap, är ännu mer angeläget för andra grupper. Konsensustänk är ju utbrett i rätten också, att det som de flesta tror på, det är sant, säger Thiblin, som även han framför allt strävar efter att öka rättssäkerheten.

– Det enda jag kan göra för rättssäkerheten, det är att försöka bidra till ökad kunskap i alla läger. Kunskap vaccinerar i viss mån mot misstag. Dessutom kan den sätta lite press på experterna, fastslår Thiblin.

Risk för låsningar

En viktig del i verksamheten hos Marcus Grelssons företag, förutom utbildning, är att också erbjuda tolkningshjälp och rättsmedicinska yttranden till bland andra advokater som känner behov av en second opinion. Efterfrågan har under de dryga två år som Grelsson och Jonsson varit verksamma långsamt ökat.

Som anställd vid RMV kan Ingemar Thiblin inte erbjuda andra intyg än de som beställs av polis och åklagare. Däremot svarar han gärna på frågor från försvarssidan om rättsintyg han undertecknat.

Thiblin tror också att det är ganska klokt att inte låta olika tjänstemän inom myndigheten ompröva varandras yttranden – risken är att det uppstår motsättningar och förstärkt ovilja till att tänka om.

Tidigare har Ingemar Thiblin argumenterat för att, enligt anglosaxisk modell, ge försvaret större möjligheter att ta in egna expertutlåtanden. Han skrev en debattartikel tillsammans med två andra forskare där de drev att försvaret borde få tillgång till rättsmedicinsk expertis också.

– Sedan var jag i USA på en kongress och pratade där med kolleger. De var tveksamma och varnade för att experterna riskerar att bli alltför inriktade på att sticka hål på den andra, berättar Ingemar Thiblin, som förstår resonemanget.

– Det blir en polarisering och en låsning, man tappar helt förmågan till sansade vetenskapliga resonemanget, utan det viktiga blir att vinna någon slags prestigekamp. Så det är inte alls säkert att det hjälper upp det hela, som jag trodde tidigare. Kanske är det bästa ändå en välfungerande rättsmedicin på det sättet som den är organiserad i Sverige med en myndighet som förutsätts ta ansvar för partsneutralitet, säger han.

Psykologi påverkar

Precis som advokaterna har Marcus Grelsson och Ingemar Thiblin erfarenhet av att beställningar om rättsintyg bara innehåller den ena partens – målsägandens – berättelse. Den här ensidigheten kan ställs till problem, menar de båda.

– Jag vet från mina år vid rättsmedicinska enheten i Göteborg hur det går till när det kommer in en begäran om rättsintyg. Det finns särskilda frågeställningar från åklagaren, ofta om skadorna är förenliga med måls­ägandens berättelse. Om de nu är det så svarar man helt korrekt att de är förenliga med det uppgivna händelseförloppet. Det som inte kommer med är då att de likaväl är förenliga med en rad andra scenarion, påpekar Marcus Grelsson, och fortsätter:

– Skrivningen kan då uppfattas av domstolen som att det finns stöd för att det är sannolikt att det hänt på ett visst sätt, även om det inte är vad man säger.

Ingemar Thiblin har samma erfarenhet av hur begreppet ”förenligt med” kan misstolkas av åklagare och domstolar. Men de ensidiga beställningarna innebär inte bara ett pedagogiskt problem. Även rättsläkaren riskerar att färgas av de uppgifter som denne fått.

– Den mänskliga hjärnan är funtad så att vi söker bekräfta det som vi tror. Det är normal psykologi och gäller alla, oavsett profession. Får man då bara en ensidig information är det lätt att omedvetet bli styrd av det, så att du inte ser alternativen, förklarar Thiblin.

Samtidigt är det inget bra alternativ att rättsläkaren genomför sin undersökning helt utan information om vad som kan ha hänt, även om det skulle vara det vetenskapsteoretiskt mest korrekta. Risken finns då att rättsläkaren missar viktiga fynd när han eller hon inte vet vad det är man ska leta efter, påpekar Thiblin. Det bästa är i stället att förundersökningsledaren, när det är möjligt, lämnar med såväl målsägandens som den misstänktes versioner av händelsen.

– Jag tycker att man alltid skulle få det. Här i Uppsala skriver vi in i intyget om vi inte har fått båda sidor, ungefär att ”i frånvaro av förhör med den misstänkte har ett ställningstagande till ett eventuellt alternativt händelseförlopp inte kunnat göras”, säger Thiblin, och berättar att han efter en sådan skrivning ganska ofta får kompletteringar från förundersökningsledaren.

Vetenskap och kritiskt tänkande leder framåt

Marcus Grelsson anser att det finns en hel del att göra för att öka rättssäkerheten kring den medicinska bevisningen. Utbildning och möjligheten till egna rättsmedicinska utlåtanden är två viktiga delar i att öka balansen i processen.

– Det måste bli jämbördiga grunder för båda sidorna i rättsmedicinsk kunskap och konsten att granska och läsa ett rättsintyg. Det upplever jag inte att det är i dag. Åklagarsidan får sin utbildning i rättsmedicin på åklagarkursen, och de har bara att lyfta luren och ringa till RMV och de svarar på allt, säger han.

– Jag vill se en utveckling där ett akademiskt tänkesätt får större utrymme. Att vi som står för akademin tillfrågas kanske tidigt i processer och att hela verksamheten på riktigt bygger på vetenskapliga principer, säger Ingemar Thiblin, som ju står med en fot i den akademiska världen.

Thiblin skulle också vilja se en ny organisation, baserad på vetenskap, för att bedöma de riktigt svåra ärendena, de som i dag skapar problem.

– I vissa typfall, just de komplexa och ovanliga fallen som kräver en bred expertis, där vore det bra att ha en extern granskning. Den ska i idealfallen göras innan svaren går ut till åklagare och polis, föreslår han.

De externa granskarna bör vara kunniga inom vetenskaplig metod, och ha till uppgift att skyndsamt granska de vetenskapliga studier som åberopas av experterna i det enskilda ärendet, gällande till exempel forskningen kring skakvåld, och se om de ger stöd för en viss ståndpunkt.

– Det tror jag skulle vara ett sätt att höja kvaliteten avsevärt. Och idealt skulle den gruppen stå under SBU, så att den är en oberoende myndighet som har SBU:s professionalitet på den här typen av bedömningen, fortsätter Ingemar Thiblin.

Expertorganet skulle också kunna kopplas in i enskilda fall, när experter har olika uppfattningar.

Det viktigaste rådet till advokaterna är i alla fall att alltid förhålla sig kritisk, menar Ingemar Thiblin.

– Ta inte för givet att en expert alltid har rätt, avslutar han. 

Fakta: Skakvåld

Diagnosen skakvåld, eller shaken baby syndrome, myntades sedan läkaren och neurokirurgen
Norman Guthkelch år 1971 i en artikel formulerat hypotesen att misshandel i form av kraftig
skakning kan ge upphov till blödning under hårda hjärnhinnan, ögonbottenblödning och hjärnpåverkan och utan några synliga yttre skallskador. De tre skadorna har kommit att kallas för triaden.

Hypotesen ansågs senare få stöd av forskning på apor, som utsattes för våld som fick
huvudet att fara fram och tillbaka.

Förekomsten av triaden, utan att barnet varit med om något yttre trauma som en bilolycka eller ett fall, har därefter inom vården kommit att tolkas som en stark indikation på att barnet skakats. Flera föräldrar har också dömts till långa fängelsestraff för att ha skakat sina barn, i vissa fall till döds, sedan man upptäckt de tre skadorna på barnen.

Kritiken mot diagnosen och uppfattningen om att det endast är skakning som kan ge upphov till triaden hos barn som saknar övriga skador på nacken eller huvudet, har dock med åren vuxit sig allt starkare. Forskare har lyft fram flera olika tänkbara förklaringar till skadorna.

2013 beviljade Högsta domstolen resning för två pappor dömda för skakvåld. Åklagaren begärde då in ett yttrande från Socialstyrelsens rättsliga råd, som uppgav att diagnosen skakvåld var vetenskapligt omtvistad, och att det kunde finnas andra förklaringar till triaden. De båda papporna friades därefter.

2016 presenterade SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, en genomgång av forskningen kring sambandet mellan skakvåld och triaden, totalt 3 700 studier. Endast två studier ansågs ha tillräckligt hög kvalitet. En vanlig brist hos de övriga studierna var att de byggde på ett cirkelresonemang, där man dragit slutsatsen att barn skakats på grundval av just förekomst av triaden.

SBU:s slutsats av genomgången blev att forskningsläget kring skakvåld är osäkert. Även diagnosens upphovsman, Norman Guthkelch, har manat till besinning, och påpekat att han bara presenterat en hypotes, som behöver testas ytterligare.

Även om experterna nu tvekar om möjligheten att säkert säga att barn skakats utifrån de typiska skadorna, lever hypotesen fortfarande starkt kvar inom delar av hälso-och sjukvården. Webbplatsen Vårdguiden 1177 skriver exempelvis: ”Skakade barn, eller Abusive head trauma (AHT), är efter plötslig spädbarnsdöd den vanligaste dödsorsaken bland bebisar som är upp till sex månader gamla.” På samma webbplats står också: ”När det gäller skakade barn är ögonundersökning och hjärnröntgen de enda möjligheter sjukvården har att visa att barnet blivit misshandlat genom skakvåld.” 

Ulrika Öster