De medicinska åldersbedömningarna När rättssäkerheten kommer i sista hand

Under 2015/2016 anlände ett mycket stort antal asylsökande ensamkommande barn utan godkända identitetshandlingar till Sverige. Då 18-årsgränsen är en viktig gräns, både vid själva mottagandet och vid bedömningen av ett asylärende, gav regeringen i uppdrag åt Rättsmedicinalverket (RMV) att hitta en metod för att göra de medicinska åldersutredningarna mer tillförlitliga. RMV har därför på uppdrag av regeringen utarbetat en metod för de medicinska bedömningarna av en sökandes ålder. Metoden som valdes var en kombination av tandröntgen och magnetkameraundersökning av knäleden.

Efter nästan ett år av genomförda medicinska åldersutredningar kan konstateras att metoden skapar fler frågetecken än den rätar ut. Ju längre tiden går och ju mer information som framkommer gällande både val av metod och tillämpningen av denna desto mer tydligt blir det att metoden i dess nuvarande utformning är allt annat än rättssäker, vilket innebär att Migrationsverket får ett felaktigt underlag att ta ställning till när det kommer till den juridiska bedömningen av åldern.

Både metoden, utförandet och användandet av medicinska metoder har juridiska aspekter som inte kan bortses ifrån. Frågan är därmed inte bara, som Migrationsverket och RMV verkar anse, en rent medicinsk fråga utan framför allt en extremt viktig juridisk fråga [1].

Tidig kritik

Den nuvarande metoden valdes ut efter en genomgång av 14 000 vetenskapliga artiklar om medicinska åldersbedömningar och ansågs då vara lovande [2]. Den som ledde arbetet för Socialstyrelsens räkning var Carl-Erik Flodmark, docent och barnläkare med erfarenhet av medicinska åldersutredningar, men, som man får förstå, utan egen röntgenkompetens.3

I en artikel i SVD 19/12 2017 uppger Andreas Schmeling, en av världens främsta och ledande experter på medicinska åldersbedömningar, att han i mars 2016 kontaktades av Carl-Erik Flodmark. Han meddelade Flodmark att han var skeptisk till Flodmarks projekt och möjligheterna att nå framgångsrika resultat, eftersom relevanta metoder från början uteslutits och en kritisk analys av existerande studier på området enligt Andreas uppfattning är omöjlig utan expertis på området. Metoden som Sverige ville använda för åldersbedömningar av asylsökande ansåg han vara olämplig [4]. Utöver Andreas Schmeling, som påtalade behovet av att ha experter vid valet av metoden, fanns flera andra skeptiker till metodvalet. Rättsläkaren Tommie Olofsson [5], som var en av personerna i projektgruppen, var under hela processen öppet kritisk både till framtagandet av metoden och till metoden som sådan [6]. I stället för att ta hans oro på allvar fortsatte projektgruppen mot ett användande av magnetröntgenundersökningar av knäleden och Tommie Olofsson kände sig till slut tvingad att ta offentlig ställning mot metoden [7].

Det kan därmed konstateras att det redan tidigt i processen, innan valet slutligen föll på den nu använda metoden fanns omfattande kritik mot densamma. Att kritiken funnits redan från början är en mycket viktig aspekt då den visar på att metodvalet aldrig har varit okomplicerat och hela tiden har varit omdebatterat.

Experterna?

En grundläggande frågeställning, när man tittar på metoden, utförandet, resultatet och uppfyllandet av rättssäkerheten, är vem som kan betraktas som expert. Denna fråga är särskilt viktig då en experts ord ger en auktoritet och legitimitet till det sagda. Frågan om experternas medverkan vid framtagandet av metoden, valet av metoden och tillämpningen av metoden har därför stor betydelse för metodens och resultatets möjligheter till legitimitet och juridiskt värde.

Den 30 maj 2016 tillsattes en projektgrupp [8] bestående av personer från bland annat RMV [9]. Trots att projektgruppen skulle utarbeta en metod för medicinska åldersbedömningar hade ingen av de personer som medverkade i projektgruppen tidigare erfarenhet av forskning eller arbete med åldersutredningar. Inte heller fanns personer med gedigen och ovärderlig kunskap såsom radiologer, odontologer, forskare eller statistiker med i projektgruppen.

Det är alltid svårt att avgöra vem som ska räknas som expert. En grundläggande förutsättning för att kunna kalla sig expert måste dock vara att personen inte bara har mångårig erfarenhet utan också utbildning och specialisering inom det specifika området. En specialisering innebär i allmänhet att en särskild kompetens har erhållits genom vidare studier, forskning eller genom praktisk tillämpning. Att vara radiolog är därmed inte detsamma som att vara expert just på åldersbedömningar med magnetkameraundersökningar.

RMV har ingen egen röntgenkompetens och har heller inte på annat sätt forskat eller arbetat med denna typ av frågor tidigare. Det fanns därmed ingen särskild expertis för detta inom myndigheten när uppdraget tilldelades dem [10]. RMV har heller inte under uppdragets gång redo­visat någon sådan expertis genom anställningar eller dokumentation.

I stället är de tydliga med att bedömningarna görs av de upphandlade vårdenheterna och rättsläkaren endast matar in dessa utifrån en standardiserad matris [11].

Om det finns expertis måste RMV tydliggöra denna och förklara hur denna expertis är mer specialiserad eller kan göra mer kvalificerade bedömningar än exempelvis de tyska forskare som arbetat fram metoden. I vart fall måste RMV förtydliga på vilket sätt rättsläkarna kan ses som experter eller vad som annars genererar RMV epitetet expertmyndighet när det kommer till medicinska åldersutredningar. Bara det förhållandet att RMV kallar sig expertmyndighet innebär inte att de är experter på detta område. Liksom vid alla kontakter med läkare är det av största vikt, vid bedömningen av om handlingen är juridiskt gångbar, att faktiskt kontrollera vad den påstådda expertisen består av. Vid en genomgång av RMV:s egna interna föreskrifter kan bland annat följande utläsas avseende experter: Inom RMV finns experter på olika nivåer och i olika funktioner. Med expert avses i dessa riktlinjer den som avger rättspsykiatriska, rättsmedicinska, rättsgenetiska eller rättskemiska utlåtanden, yttranden eller rapporter som kan användas i en rättslig process. ”En expert inom RMV som uppträder i domstol ska ha den utbildning, praktik och erfarenhet som krävs i det enskilda ärendet.”

Experterna ska därmed ha både utbildning, praktik och erfarenhet av det arbete som krävs i det enskilda ärendet. Av vad som framgår, både av RMV:s egen hemsida, liksom av deras uttalanden, besitter de inte själva kompetensen att avläsa resultatet utan har en helt administrativ roll, vilket avser att tillse att matrisen fylls i på rätt sätt. Därmed uppfyller de inte sin egen definition av att vara expert. Även om RMV är en myndighet där det finns experter på många områden och där det tidigare funnits ett stort förtroende för kunskap och expertis kan deras påstådda expertis inom just medicinska åldersutredningar inte stå oemotsagd. I stället måste RMV i så fall utge skriftligt stöd för sina påståenden och sin påstådda kompetens.

Kompetens hos bedömarna?

Det finns också skäl att notera att RMV, trots att de valt en tidigare oanvänd metod, inte haft kontakt med de forskare/läkare som har utvecklat metoden eller som tidigare har utfört studier på detta inom området. Inte heller har radiologerna som gör dessa bedömningar varit i kontakt med forskarna/läkarna eller utbildats av dessa. Utbildningen har de fått av RMV, som inte själva har den kompetensen [12]. När det kommer till den här typen av avancerad och ny forskning torde det vara en förutsättning för en korrekt metod att kontakt upprättas med forskare, experter och utövare av metoden. Att RMV på egen hand genom enbart instudering av publicerat material skulle ha tillräcklig kunskap är i stort sett uteslutet.

Dessutom finns det mycket lite information om de så kallade experterna-radiologerna som utför bedömningarna i Sverige [13]. Frågan om dessa har den kompetens som krävs för att göra dessa avancerade och många gånger komplicerade bedömningar är därför oklar. Att RMV inte klargör vilka läkare som utför dessa bedömningar är en stor brist när det kommer till rättssäkerheten då det innebär att resultatet blir helt beroende av okända läkares bedömningar av röntgenbilderna. Läkare som därmed inte kan bli ifrågasatta i sin påstådda kompetens. Att det inte framgår vem som utför bedömningen och deras kompetens är en brist som påverkar bevisvärdet av resultatet.

Om metoden inte tidigare har använts torde det heller inte kunna finnas några experter på att göra dessa bedömningar i Sverige. Trots det finns möjligheten att göra magnetkameraundersökning av knälederna på ett mycket stort antal platser i Sverige, vilket skulle kunna leda till uppfattningen att antalet radiologer som anses kunniga att göra dessa bedömningar är relativt stort. Med tanke på den specialisering som krävs vid bedömningen torde det vara omöjligt att det har funnits någon läkare i Sverige som var upptränad i denna metod när metoden infördes, eftersom den inte använts här. Förutom det faktum att de specialister som gör dessa bedömningar inte har lärt sig av de tyska läkarna visar de ”second opinions” som gjorts att de svenska radiologerna inte bedömer bilderna på samma sätt som de tyska specialisterna [14]. Att de svenska specialisterna skulle vara närmare sanningen och en mer korrekt bedömning än sina tyska kollegor som utarbetat metoden är en helt orimlig tolkning.

De enheter som vunnit upphandlingen har heller ingen tidigare erfarenhet av den här typen av bedömningar och har, som man får förstå, inte genomgått någon särskild utbildning knuten till detta av forskare eller experter på området. Den utbildning som RMV uppger att de gett läkarna har inte specificerats och med tanke på att rättsläkarna inte själva besitter den kompetensen kan man ställa sig frågande till vilken typ av utbildning det har varit fråga om. Det är intressant i sammanhanget att RMV faktiskt inte, trots kritiken, har specificerat vilken typ av utbildningar man har gett bedömarna eller vilka krav man har ställt på dem.

Den oredovisade kompetensen liksom den uppenbara bristen på kontakt med tyska forskare ger stöd för att det finns en enorm brist i kunskap och kompetens gällande bedömningarna av mognaden av knäleden. Denna uppfattning får också stöd av det förhållandet att rättsläkarna inte har egen kompetens att bedöma bilderna utan enbart har en funktion där de ska kontrollera att läkarna har fyllt i matrisen rätt och sedan mata in resultatet. Rättsläkaren tillför därmed ingenting till själva rättssäkerheten eller den medicinska bedömningen [15]. Trots detta sätter rättsläkaren sitt namn på dokumentet och validerar detta som om denna vore en expert.

Även om en jurist således rent medicinskt inte kan titta på röntgenbilderna och därmed avgöra dess medicinska värde kan en juridiskt kunnig person värdera metoden och resultaten utifrån en juridisk synvinkel där frågan om resultatets validitet med juridiska principer med lätthet kan ifrågasättas.

Upphandlingen

Det finns också skäl att närmare se över hur de upphandlade vårdenheterna har fått sina uppdrag.

En upphandlingsprocess är ju i sig en process som ska säkerställa att rätt uppdragstagare får uppdraget. Det kan ibland vara svårt att ifrågasätta en sådan process men i det här fallet blir det intressant då frågan om kompetensen hos bedömarna och den upphandlade vårdenheten är A och O.

När det gäller denna upphandling [16] är det RMV som har upphandlat tjänsten. De har bland annat i upphandlingen kap. 4.2 och 4.3 preciserat vad som krävs. Bland annat uppges att bedömare ska vara specialistläkare i radiologi med tillräcklig kompetens för att utifrån MR-bild avgöra om tillväxtzonen i lårbenets nedre del har uppnått slutstadium (definierat som att epifysbrosket är fullständigt benomvandlat med eller utan ärr efter tillväxtzonen) eller inte. Det uppges också att den upphandlade vårdenhetens kapacitet är det viktigaste vid valet av bedömare.

RMV har ingen egen kompetens gällande vare sig metoden eller bedömningarna, vilket innebär att det måste finnas brister dels i utformningen av upphandlingen dels gällande möjligheterna att bedöma kompetensen hos de som lämnar anbud. Upphandlingen verkar dock i första hand ha fokuserat på vårdenhetens möjligheterna att ta ett emot ett visst antal sökande i stället för en kontroll av kompetensen hos de som lämnat anbud. Det får därför anses ha varit upp till de vårdenheter som vill ge anbud att avgöra om de besitter rätt kompetens på området. Eftersom det dessutom handlar om en personlig kunskap (läkarnas förmåga att bedöma) så länge verktyget magnetkameraundersökning finns på den upphandlade enheten är det svårt att kontrollera den kompetensen vid en upphandling om man inte ställer specifika krav på de som ska utföra och bedöma tjänsten. Det har därför sannolikt varit upp till den enhet som vunnit upphandlingen att avgöra vem som är lämplig att göra bedömningarna. Detta kan tyckas vara en normal ordning men med tanke på att detta är en ny metod där det krävs en viss och särskild specialisering och där resultatet kan vara rent avgörande för utgången av ett juridiskt ärende torde kompetensen hos bedömaren vara av viss art. Om sådana krav inte är uppställda eller om de senare inte heller kan kontrolleras finns en stor brist i systemet. En brist som rent juridiskt inte kan vara godtagbar och som måste leda till att de resultat eller de skriftliga dokument som utfärdas under dessa förutsättningar får ett lågt bevisvärde.

Vetenskapligt stöd

Enligt Statens medicinsk-etiska råd (Smer) bör man använda de metoder som har starkast vetenskapligt stöd [17].

När det kommer till användande av medicinska metoder vid bedömningen av åldern finns mycket omfattande forskning. Området är så pass utforskat och internationellt erkänt som forskningsområde att det finns en internationell expertgrupp vid namn AGFAD, vilket står för Arbeitsgemeinschaft für Forensische Altersdiagnostik [18], (arbetsgruppen för rättsmedicinsk åldersdiagnostik). AGFAD består av Europas främsta forskare på området [19]. De utfärdar rekommendationer för vilka metoder som bör användas vid medicinska åldersbedömningar och rekommendationerna baseras både på vetenskaplig grund och beprövade metoder. Deras rekommendation när det kommer till medicinska åldersbedömningar är användandet av röntgen av tänder, röntgen av handskelett och/eller skiktröntgen av nyckelben [20].

AGFAD rekommenderar således inte magnetkameraundersökning av knä som en metod att bedöma 18-årsgränsen. Även om RMV hävdar att AGFAD:s rekommendationer främst gäller brottmål, måste de, med tanke på övriga tveksamma delar av RMV:s metod ändå ha stor betydelse. Särskilt då magnetkameraundersökningar av knäleden inte rekommenderas alls som metod.

Det finns också skäl att titta närmare på en rapport från 2013 av European Asylum Support Office.

Även om rapporten är från 2013 finns det noggranna beskrivningar av hur och varför åldersbedömningarna bör göras liksom vilka överväganden som ska ske i processen för att den ska vara så rättssäker som möjligt [21]. I rapporten nämns en av de mindre pilotstudierna [22] som också fanns angiven i Socialstyrelsens rapport och man uppger att magnetkameraundersökning av knä kanske kan vara en metod i framtiden men att den då kräver mer undersökning och utvärdering.

“Knee: based on the fusion of growth plate in maturation of the knee. Dedouit et al. (2012 (50)) have developed a magnetic resonance imaging (MRI) staging system for the knee and evaluated its reliability and validity for age assessment in the age group 10–30 years, based on a five stage system. The report indicates a high correlation with age and good intra- and inter-observer consistence, but further studies are needed to verify the approach [23].”

Det är därmed tydligt att dessa första studier inte var tillräckliga eller hade sådant vetenskapligt stöd att de med utgångspunkt därifrån kunde ge stöd för att metoden var korrekt. Efter dessa två studier kom under år 2016 bland annat en ny kinesisk studie [24] och en turkisk studie [25]. Resultaten från studierna var mycket oklara och pekade på en stor osäkerhet kring metoden och dess tillämplighet. Ingen av dessa studier gav därmed stöd åt metoden med magnetkameraröntgen av knäleden.

Under sommaren 2017 kom slutligen en tysk studie av bland annat Ottow [26].Denna studie är den största och mest omfattande studien som genomförts med magnetkameraundersökning av knäled och fotled. I den rapporten framgår det i klartext att metoden definitivt inte lämpar sig för att avgöra just 18-årsgränsen [27].

Utöver dessa publicerade studier finns RMV:s egna resultat att tillgå [28]. Av dessa förefaller knät mogna samtidigt eller tidigare än visdoms­tanden varför metoden inte tillför något utöver det som tandbedömningen redan har tillfört vid bedömningen av 18-årsgränsen. Dessutom har åtskilliga av dessa röntgenbilder skickats på second opinions till tyska experter och mer än hälften av dessa har då fått ett annat resultat än vad RMV har kommit fram till [29]. I vissa fall har till och med röntgenbilderna varit i så dåligt skick att de enligt tyska forskare inte går att avläsa [30].

Av de fem studier angående magnetkameraundersökning som därmed finns tillgängliga visar således ingen tillräckligt stöd för att metoden kan avgöra 18-årsgränsen.

RMV har därmed inte vid något tillfälle kunnat visa något vetenskapligt stöd för metoden. Om det finns sådant vetenskapligt stöd borde den rapport som ger stöd för användandet av metoden genast uppvisas så att en bedömning av dess tillförlitlighet kan göras. Det förhållandet att någon sådan inte verkar kunna åberopas ger ytterligare stöd för att metoden inte har vetenskaplig grund.

Skälet till att det är särskilt viktigt att använda sig av metoder med vetenskaplig grund är för att dessa metoder är beprövade och att man därmed har kunskap, inte bara om utförande och avläsning, utan också om de felvariabler som kan uppstå. Har man den kunskapen kan de felaktigheter en metod innehåller lättare pareras, accepteras och i vissa fall korrigeras. Väljer man en oprövad metod, såsom magnetkameraundersökning av knä, finns ingen sådan grundlig information att tillgå. Det går därmed inte att göra någon jämförelse med tidigare studier och på så sätt kontrollera om man har hamnat rätt i bedömningen. Det finns därmed inte något vetenskapligt stöd för att göra avläsningar korrekt. Framför allt kan ingen kontroll av resultatet ske, vilket innebär att resultatet egentligen aldrig kan verifieras. Om det inte går att verifiera ett resultat kan resultatet inte vara juridiskt hållbart.

Felmarginalen

Förutom ovanstående brister finns det skäl att också titta närmare på den så kallade felmarginalen. Enligt RMV är den 10 procent. Det är alltså alltid 10 procent som riskerar att bedömas som vuxna även om de är minderåriga. För att dessa siffror ska kunna vara korrekta i någon mån kräver det att en specialist med rätt kompetens och rätt utbildning att avläsa mognadsgraden läser av resultatet. Om en person som inte har rätt kompetens att läsa av mognadsgraden ändå gör det är det uppenbart att den procentuella felmarginalen blir högre. Stöd för att detta sker i Sverige just nu får det faktum att mer än hälften av de second opinions som skickats till forskare i Tyskland visar på en annan uppfattning än den RMV redovisat [31].

Själva beräkningen av felmarginalen har också kritiserats av bland annat Fredrik Tamsen och Tommie Olofsson som båda hävdar, tvärtemot RMV, att felmarginalen är avsevärt högre då man måste addera felmarginalen från tänder och skelett med varandra [32]. Vid denna beräkning har Tamsen vänt sig både till en av de ledande experterna inom den största studien av knäleden samt till statistiker. Det ska också påpekas att Tamsen inte bara är specialist i rättsmedicin utan också har en ingenjörsexamen i teknisk fysik.

Tamsen har begärt ut de bakomliggande siffrorna bakom Ottows studie och då kunnat beräkna att felmarginalen för flickor vid an­vändandet av metoden uppgår till 68 procent [33]. Det medförde att användandet av röntgen av knäled på flickor tillfälligt har stoppats [34]. Om metoden är så osäker för flickor och beräkningen gällande dem från början var så felaktig kan ifrågasättas om metoden är lämplig att fortsätta användas även på pojkar. Vad avser just felmarginalen har både Christian Ottow och professor Andreas Schmeling, som var vetenskapligt ansvarig för studien, utgivit följande information. Siffrorna avser antal personer under 18 som hade moget knä (stadium IV):

Pojkar 17 år: 5 av 26 (19 %)
Flickor 17 år: 25 av 29 (86 %)
Flickor 16 år: 14 av 28 (50 %)

Siffrorna från studien visar därmed tydligt att minst 19 procent hade ett moget knä trots att de var under 18 år. 

Oavsett hur man väljer att beräkna felmarginalen måste det stå tydligt att sättet att beräkna felmarginalen varken är fastställt eller klarlagt och att det råder mycket delade meningar om hur beräkningen ska göras. Med anledning härav torde det finnas skäl att vara extremt vaksam vad gäller de av RMV uppgivna siffrorna och det borde krävas mer specificerat svar gällande varför beräkningen av felmarginalen är sådan som RMV har uppgett. Så länge beräkningen av felmarginalen inte är klarlagd så måste den ifrågasättas och kan mot bakgrund av de krav som uppställs i en juridisk process på rättssäkerhet och korrekthet inte användas.

Benefit of the doubt

Slutligen kan man fråga sig om det vid tillämpningen av metoden verkligen tillämpas en princip av benefit of the doubt. RMV grundar sin uppfattning på det faktum att de, när de enskilda bedömningarna av knäled och tänderna sker, väljer den läkares åsikt som är den mest gynnsamma för den undersökte. Med det menas att om en tandläkare uppger att tanden har uppnått slutstadiet [35] medan den andra tandläkaren uppger att tanden inte har uppnått det stadiet så väljer man att anse att tanden inte är färdigutvecklad. Detsamma gäller vid magnetkameraundersökning av knäleden. Bedömningen av åldern är dock inte klar i det stadiet utan resultatet matas sedan in i en matris. Enligt RMV och matrisens utformning väljs då inte det mest gynnsamma för den undersökte. I stället anser man då att man har vetenskapligt stöd för att konstatera att den undersökte kan hamna på den högre skalan vid bedömningen [36].

Ett av huvudargumentet till detta är att det inte finns ett motsatsförhållande mellan de olika svaren. Förutom att man kan ifrågasätta den allmänna korrektheten i ett sådant påstående bör det påtalas att det inte sker någon närmare åldersbedömning av visdomständerna. Det innebär att man enbart tittar på det sista och avslutande stadiet (H). Om man valde att värdera tanden efter fler kriterier skulle tandbedömning dock kunna gå i direkt strid med den redan mogna knäleden. I och med att en sådan bedömning inte sker är underlaget svagare och även om visdomstandens omognad inte direkt kan visa på en underårighet så finns det ett incitament för att tro att så kan vara fallet.

Med hänsyn till ovan påpekade brister torde felmarginalen också vara högre om man enbart gör bedömningen på knäledens mognad. Se Ottows studie (19 %). När det inte finns några studier eller annan forskning som visar hur tandens mognad korrelerar med mognaden av knäleden kan RMV påstående om att det inte är fråga om ett motsatsförhållande inte vinna vetenskapligt stöd.

Asylprocedursdirektivet och skalan

Därutöver kan påpekas att inget annat land använder sig av den skala som Sverige nu använder sig av, det vill säga skalan som inte anges i år utan i text [37]. I andra länder använder man sig främst av ett åldersspann, vilket gör att det är lättare att bedöma om det också finns en chans att den undersökte är under 18 år. Den svenska skalans utformning får också den oinsatte (och uppenbart även många av de insatta) att tro att alla stadier på skalan utom ett (det lägsta38) innebär att den undersökte är över 18 år. Om asylprocedursdirektivet ska tillämpas torde dock ingen av bedömningarna i skalan vara tillräckligt för att den undersökte ska anses vara över 18 år då asylprocedurdirektivet tydligt stipulerar att den sökandes ålder ska kvarstå om det finns tvivel (artikel 25) [39].

RMV:s ansvar

Det är med viss fasa man läser RMV nya förtydligande [40] som enligt dem syftar till att ge en mer nyanserad debatt. En nyanserad debatt verkar för dem innebära att man inte offentligt ska kritisera dem. Förutom det faktum att RMV verkar frånsäga sig eget ansvar och i stället hänvisar till att de har fått vissa ramar och verktyg kan man fråga sig vad de menar med en mer nyanserad bild. RMV har tidigare i stort sett helt utan hinder kunnat fortsätta genomdriva sin metod. Då den interna kritik som riktats mot metoden och tillämpningen inte har gett resultat och då röster slutligen höjs officiellt måste debatten ske på ett öppet plan. Den kritik som har riktats mot metoden och RMV är inte allmän och ospecificerad. Den innehåller heller inga politiska eller känslomässiga utspel. De som har riktat kritik mot metoden har en gedigen kunskap och har därtill gjort egna efterforskningar [41]. Kritiken har varit tydlig och understötts med fakta, dokumentation och välgrundad argumentation.

Enligt RMV måste man se till det uppdrag de har fått och de ramar och verktyg de fått till sitt förfogande [42]. Det är en intressant koppling som självklart är relevant i sammanhanget. Det bör dock påtalas att ett uppdrag av regeringen i sig inte innebär att metoden och processen kan utformas på ett sätt som gör den rättsosäker. Om de verktyg som står tills buds inte fungerar eller är tillräckliga så måste detta klargöras för regeringen eller så får ett annan metod användas. Av RMV:s skrivelse [43] framgår därtill tydligt att de inte har den kapacitet som krävs för att säkerställa kvaliteten. Den skrivelse RMV har gjort med anledning av detta ger således ytterligare stöd för att detta handlade om ren kvantitativ förmåga och inte kvalitativ förmåga. Detta trots att kvaliteten borde vara i fokus.

Förutom att man kan ställa sig frågande till om uppdraget såsom det beskrivs i förtydligandet då strider mot våra internationella åtaganden där vi inte får behandla barn som vuxna kan följande poängteras. De som blir erbjudna en medicinsk åldersutredning har inte lyckats göra sin underårighet sannolik. Det föreligger därmed redan på den grunden en förutsättning och en möjlighet för Migrationsverket att höja personen i ålder. För detta behövs inte ett instrument som förtydligar att den sökande är över 18 år. De medicinska åldersutredningar är i stället ett instrument för en sökande som inte gjort sin underårighet sannolik att kunna visa att den ändå ska bedömas som barn. Genom det instrumentet kan den sökande således få möjlighet att ”bevisa” sin underårighet. Om RMV:s utgångspunkt är den omvända så förändras förutsättningarna drastiskt för de som genomför en sådan undersökning. Ur juridisk och internationell synvinkel finns det så fall skäl att titta närmare på uppdraget som sådant, utförandet och dess överensstämmelse med våra internationella åtaganden. Det förtydligande som RMV har lämnat i det här avseendet är mycket oroande ur det perspektivet.

RMV skriver också att det är fråga om fri bevisprövning och att den sökande därmed kan lämna in egen bevisning. Detta stämmer självfallet. Frågan är dock vilken typ av bevisning som den sökande i det här fallet kan lämna in och som är starkare än ett intyg utfärdat från RMV.

Intyg från RMV har historiskt sett haft en stark plats inom rättsväsendet. Intygen som, inte utfärdas av vanliga läkare, utan av specialister just på sitt område har och ger ofta en expertåsikt inom området. De som uttalar sig i intygen ska ha en gedigen kunskap och det ställs normalt sett höga krav på experten och dess kunskaper. Även om det också finns möjlighet att problematisera rättsintyg överlag så har de normalt sett haft ett högt bevisvärde. Detta förhållande är dock något som inverkar rent menligt på de intyg som RMV nu utfärdar i de medicinska åldersutredningarna. Intygen får, på grund av RMV:s ställning, genast en validitet som inte överensstämmer med verkligheten. Ett upprätthållande av rättssäkerheten innebär alltid en noggrannhet och ett frågasättande av rådande situation. Det förhållandet att RMV är just RMV får inte hindra Migrationsverkets bedömning av handlingarnas värde.  Att det finns experter hos RMV innebär inte att de även har experter inom detta område. Tvärtom är det tydligt att bristen på experter när det gäller medicinska åldersutredningar är skriande och att det inte finns någon annan kontrollfunktion som kan ge bristen på experter legitimitet. Det förhållandet att RMV sätter sitt namn på en handling utan att själva ha kunskapen om det de intygar är korrekt gör att handlingen förlorar i bevisvärde. Om RMV:s läkare så lättvindigt sätter sitt namn på en bedömning som de inte själva har expertis att göra kan man ju fråga sig om inte andra handlingar på RMV även de minskar i värde.

Just nu finns inte längre second opinions att tillgå. Det finns heller inget annat kontrollorgan man kan vända sig till eller andra läkare som kan ge en annan bedömning. Detta i sig är mycket märkligt. De enda läkare som anges kunna göra dessa bedömningar är de som RMV använder sig av och som de varken har kontroll över eller på annat sätt kan ställa krav på. Om det inte går att kontrollera en handling eller få en second opinion sätter man de sökande i ett rättslöst läge där rättssäkerheten inte längre har en funktion.

Var ligger Migrationsverkets ansvar?

De som ifrågasätter metoden finns inom flera olika yrkesgrupper såsom juridik, medicin, statistik och forskning. Alla med hög utbildning, god erfarenhet inom sitt område och många gånger även med flerårig expertis inom området.

Migrationsverket har tidigare valt att inte ifrågasätta den medicinska metoden. Även om regeringen har uppdragit åt RMV att genomföra medicinska åldersutredningar är det Migrationsverkets handläggare som begär/uppmanar/erbjuder den sökande att genomgå en sådan. Det är också Migrationsverket som väljer att lägga de skriftliga dokumenten till grund för bedömningen i själva rättsprocessen. I och med att en sådan utredning kan vara avgörande för ärendet och då dessa erbjuds mer på rullande band än efter en ordentlig bevisvärdering måste Migrationsverket ha ett stort ansvar att tillse att de metoder som används även är sådana som rent rättssäkerhetsmässigt kan användas. Om Migrationsverket anser att det finns skäl att ifrågasätta om rättssäkerheten upprätthålls bör därvid metoden åtminstone tillfälligt sluta användas. Även om Migrationsverket inte direkt har medicinsk kunskap har de juridisk kunskap. Eftersom det är Migrationsverket som lägger resultatet till grund för bedömningen är det också de som ska utvärdera rättssäkerheten och den juridiska validiteten av handlingen. Denna process kan inte på ett hållbart sätt överlämnas till den myndigheten eller de vårdenheter som rent faktiskt utför processen.

Det är viktigt att påtala att fri bevisprövning inte innebär att en myndighet ska ta in och lägga vilka handlingar som helst till grund för bedömningen. En myndighet får således inte frånsäga sig ansvaret när det kommer till bevisprövning och väga in handlingar utan egentligt juridiskt värde vid bedömningen. Handlingar från en myndighet som sedan används av en annan myndighet måste ha en viss typ av standard för att överhuvudtaget kunna ges värde i bedömningen. Tanken med myndighetshandlingar är att de väger tyngre just på grund av att de har säkrats genom att man tittat på rättssäkerheten.

Att upprätthålla en ordning som rent uppenbart ställer fler frågor än den ger svar på är orimligt när det handlar om människoliv. Inte heller får förhållandet, att personer på RMV avfärdar kritiken med ord utan att hänvisa till vetenskapligt stöd, göra att Migrationsverket accepterar den som en naturlig del av processen. För en rättssäker asylprocess krävs juridiskt gångbara dokument som utfärdats med vetenskapligt stöd och/eller genom en metod som lever upp till de juridiska kraven på rättssäkerhet. Även om regeringen har givit RMV i uppgift att utföra dessa bör Migrationsverket tydliggöra både för regeringen och internt i organisationen att metoden inte längre kan användas i nuvarande skick och att resultaten inte kan läggas till grund för några bedömningar.

Det är dags för alla inblandade att ta ansvar!

Viktoria Nyström
Advokat

Viktoria Nyström är advokat och specialiserad på migrationsrätt och mer specifikt de ensamkommande barnen inom asylrätten. Hon har arbetat som offentligt  biträde i migrationsärenden sedan år 2006 och är därutöver både föreläsare och författare inom ämnet.

Noter

1 http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=8907938&fileOId=8919723

2 Metoder för radiologisk åldersbedömning, en systematisk översikt, publ 4/7 2016, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-7-4

3 https://www.svd.se/socialstyrelsen-vi-har-inga-experter-pa-aldersbedomning

4 https://www.svd.se/regeringen-larmades-tidigt-om-aldersbedomningar

5 Överläkare och f.d. avdelningschef, Rättsmedicinalverkets rättsmedicinska enhet i Uppsala

6 https://www.svd.se/rattslakare-jag-kanner-mig-smutsig

7 https://www.svd.se/rattslakare-larmar-fel-metod-for-aldersbedomningar

8 Dnr X16-90206

9 https://www.rmv.se/wp-content/uploads/Regeringsuppdrag_till_Rättmedicinalverket_160521.pdf

10 Se RMV:s tidigare uppgifter och expertis: www.rmv.se

11 https://www.rmv.se/verksamheter/medicinska-aldersbedomningar/metoder/

12 https://www.svd.se/rattslakare-maste-vara-saker--far-inte-vara-ett-systemfel/i/tv

13 https://www.rmv.se/verksamheter/medicinska-aldersbedomningar/medicinska-aldersbedomningar-asylarenden/mottagningar-och-regioner/

14 https://www.svd.se/inga-fler-second-opinions-av-aldersbedomningar

15 https://www.svd.se/rattslakare-maste-vara-saker--far-inte-vara-ett-systemfel/i/tv

16 Underlag för medicinska åldersbedömningar, referensnummer X16-90422.

17 Medicinska åldersbedömningar i asylprocessen – etiska aspekter. Dnr Komm2016/01590/S 1985:A. Se även: http://www.smer.se/wp-content/uploads/2016/10/Uttalande-medicinska-%C3%A5ldersbed%C3%B6mningar-slutgiltig-61.pdf

18 https://www.medizin.uni-muenster.de/agfad/die-arbeitsgemeinschaft/aktuelles/

19 https://www.dagenssamhalle.se/debatt/faktabaserad-debatt-om-aldersbedoemning-oenskas-20817

20 Schmeling A. Age estimation in living individuals. I: Madea B, editor. Handbook of forensic medicine. Oxford: Wiley-Blackwell; 2014. p. 791-809. Schmeling A, Dettmeyer R, Rudolf E, et al. Forensic age estimation: methods, certainty and the law. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(4):44-50 samt även http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/05/Rapport-om-medicinsk-aldersbestamning-ett-hafsjobb/

21 EASO Age assessment practice in Europe,  December 2013; http:/Europa.eu

22 Dedouit F, Auriol J, Rousseau H, et al. Age assessment by magnetic resonance imaging of the knee: A preliminary study. Forensic SCI int. 2012:217 (1-3):232.EL.
Läs mer: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22153621.

Krämer Ja, Schmidt S, Jürgens KU, et al. Forensic age estimation in living individuals using 3.0 T MRI of the distal femur. Int J legal med. 214:128 (3): 509-1
Läs mer: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24504560

23 EASO Age assessment practice in Europe,  December 2013; http:/Europa.eu

24 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25904076 och https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26797254

25 Ekizoglu mfl. Forensic age estimation via 3-T magnetic resonance imaging of ossification of the proximal tibial and distal femoral epiphyses: Use of a T2-weighted fast spin-echo technique,

26 Ottow C, Schultz R, Pfeiffer H, et al. Forensic age estimation by magnetic resonance imaging of the knee: The definite relevance in bony fusion of the distal femoral and the proximal tibial epiphysis using closest-to-bone T1TSE sequence. Eur Radiol. Epub 4 juli 2017; doi:10.1007/s00330-017-4880-2 Se mer: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28677057

27 https://www.svd.se/regeringen-larmades-tidigt-om-aldersbedomningar

28 https://www.rmv.se/verksamheter/medicinska-aldersbedomningar/metoder/manadsstatistik-medicinska-aldersbedomningar/

29 https://www.svd.se/inga-fler-second-opinions-av-aldersbedomningar

30 https://www.svd.se/experter-bilder-oanvandbara-for-aldersbedomning/av/negra-efendic 

31 https://www.svd.se/inga-fler-second-opinions-av-aldersbedomningar

32 http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/09/Resultat-av-aldersbedomningar-pekar-pa-felaktigheter-i-metoden/

33 http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/10/En-majoritet-av-flickor-nara-18-ar-kan-felbedomas-som-vuxna-med-MR-kna/

34 http://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/12/Alla-beslut-gallande-flickor-stoppas/

35 Stadium 8 eller stadium H

36 https://www.rmv.se/wp-content/uploads/Matris-medicinska-åldersbedömningar.pdf

37 https://www.rmv.se/wp-content/uploads/Matris-medicinska-åldersbedömningar.pdf

38 Resultatet av de genomförda undersökningarna talar möjligen för att den undersökta är under 18 år.

39 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/sv/TXT/?uri=celex%3A32013L0032

40 https://www.rmv.se/aktuellt/fortydligande-om-medicinska-aldersbedomningar-2/

41 Exempelvis Fredrik Tamsen, rättsläkare, specialist i rättsmedicin, doktorand och med en ingenjörsexamen i teknisk fysik, Håkan Mörnstad, prof. em. oral patologi och oral medicin, FORODONT HB, överläkare och f.d. avdelningschef, Rättsmedicinalverkets Rättsmedicinska enhet i Uppsala, Andreas Schmeling, professor i rättsmedicin.

42 https://www.rmv.se/wp-content/uploads/Regeringsuppdrag_till_Rättmedicinalverket_160521.pdf

43 https://www.rmv.se/aktuellt/fortydligande-om-medicinska-aldersbedomningar-2/