search bubble news heart bars angle-right angle-up angle-down Twitter Facebook linkedin close clock map-marker calendar
  • Debatt

Ombudens roll vid personskadereglering i försäkringsbolag

Den personskadades ombuds roll och agerande i förhållande till huvudmannen och försäkringsbolaget är ett ämne som redan tidigare vid upprepade tillfällen debatterats i Advokaten (bl.a. Advokaten 3/1999, 5/1999 och 7/2001). Ämnet har dock visat sig ha fortsatt aktualitet inom skadeavdelningarna. Ämnet bör därmed belysas på nytt. Vad vi redovisar här är erfarenheter från vår verksamhet i Trygg-Hansa.
VI ERINRAR FÖRST om 1988 års ändringar i 1972 års rättshjälpslag och efterföljande rättshjälpslag, som medförde undantag från rätten till rättshjälp för angelägenheter som rör trafikskadelagen. Den som skadas i trafiken kan efter lagändringen inte få ekonomisk hjälp i form av rättshjälp för att anlita ett biträde under regleringen av en personskada. Efter lagändringen har därför försäkringsbolagen, i möjligen varierande omfattning, gjort åtaganden att betala skäliga och nödvändiga ombudskostnader ur trafikförsäkringen när ett ombud för den skadelidande med hänsyn till personskadans art och omfattning bedömts angeläget.
Hur Trygg-Hansa i de senaste villkoren för trafikförsäkring utvecklat och preciserat sitt åtagande redovisas nedan.
Ombudets roll är i huvudsak att bevaka och hävda den skadelidandes intressen vad avser rättsliga bedömningar och ersättningsposter. I de allra flesta fall fungerar arbetsfördelningen och dialogen mellan ombud och skadereglerare helt utan komplikationer. I komplexa ersättningsfrågor är ombudet självfallet en trygghet för den skadelidande och en viktig resurs för att föra skaderegleringen effektivt framåt till ett sakligt grundat avslut i samförstånd. Ombudet kan göra god nytta även när försäkringsbolaget företräds av en erfaren personskadereglerare. Uppdraget kan i vissa fall pågå under flera år.

ERFARENHETEN visar dock att problem kan uppstå vad avser parternas uppfattning om rollfördelningen under skaderegleringen. En del ombud synes mena att det inte är någon skillnad på ombudets uppgift under regleringen av en personskada jämfört med rättegångsombudets roll under en rättegång i ett tvistemål, där part har att framställa påståenden och invändningar samt prestera bevisning och motbevisning. Advokaten Henrik Dellborg, se Advokaten 7/2001, hävdar t.ex. att ombudet mycket väl kan undanhålla uppgifter om medicinska förhållanden eller vittnesuppgifter som är ”negativa” för den skadelidande. Med denna uppfattning som grund skulle således, som Dellborg måste förstås, t.ex. en rehabiliteringsutredning, som talar för att den skadade är helt arbetsför, kunna undanhållas försäkringsgivaren. Samma skulle gälla för uppgifter som rör tidigare sjukdomar och besvär och som har relevans vid bedömningen av en medicinsk sambandsfråga med grundläggande betydelse för ersättningsrättens omfattning.

VI HAR INGEN uppfattning i frågan hur vanlig Dellborgs syn på dessa frågor är. Vi vet dock att det förekommer att ombud låter skadelidande/sina huvudmän återkalla fullmakter avseende inhämtande av medicinsk dokumentation och ekonomisk utredning i personskadeärende som lämnats till försäkringsbolaget.
Det behöver inte särskilt nämnas att handläggningstiden förlängs om inte efterfrågad utredning presenteras i takt med att den bedöms nödvändig.
För den som lidit skada som skall regleras enligt trafikskadelagen gäller samma lojalitetsplikt i förhållande till försäkringsbolaget som anges i försäkringsavtalslagen, se 17 § trafikskadelagen respektive 22 § försäkringsavtalslagen. Lojalitetsplikten bjuder att skadelidanden lämnar begärda upplysningar och tillhandahåller handlingar som krävs för reglering av skadan. Det ombud som biträder och handlar på uppdrag av den skadelidande måste beakta att denna avtalsrättsliga förpliktelse är mer än en ordningsföreskrift och kan medföra nedsättning eller förlust av trafikskadeersättning. Det ombud som mot denna bakgrund råder skadelidanden/sin huvudman att undertrycka viktiga upplysningar eller handlingar måste rimligen hävdas både främja orätt i sin advokatgärning och utsätta sin huvudman för en helt onödig risk.

VÅR UPPFATTNING är att skadelidanden och försäkringsbolaget var för sig måste uppställa samma mål för personskaderegleringen, dvs att samarbeta så att skadelidanden får rätt ersättning enligt försäkringen och tillämpliga lagregler med kortast möjliga tidsutdräkt. Detta förutsätter att parterna gemensamt tillser att utredningen blir så fullständig att den ger en rättvisande bild av skadans inverkan på skadelidandes situation. Det förhållandet att skadelidanden ges rätt till ett ombud på grund av ärendets komplexitet eller ingripande effekter för honom/henne får inte medföra att skaderegleringen härefter sker i de former som rättegångsbalken anger för dispositiva tvistemål med risk att skadelidanden inte får rätt ersättning eller riskerar nedsättning av ersättningen på grund av brott mot biförpliktelse i försäkringsavtalet.
Det sist sagda må kompletteras med vår bedömning att ingen heller är betjänt av att personskadeärenden som av utredningsskäl inte slutligt beretts för beslut eller i vilka beslut inte meddelats i avvaktan på t.ex. yttrande från Trafikskadenämnden, på skadelidandens initiativ förs till domstol genom stämning för fortsatt skadereglering i domstolens regi. När vi uttalar att ”ingen” är betjänt av detta avser vi såväl skadelidande som försäkringsbolag och domstol.
Vi hävdar dessutom att ombudets roll eller arbetssätt, eller kraven på ombudet, inte förändras om en skadelidande, som till äventyrs misstror försäkringsbolagets intentioner, själv bekostar arvode till ombud för biträde i skaderegleringen.
Vi vill i detta sammanhang även peka på vad Finansinspektionen nyligen uttalat i sin rapport (2003:1) Stärkt skydd för trafikskadade – åtgärder och förslag. Finansinspektionen understryker här, s. 30 i avsnittet angående Medicinska rådgivare, och med försäkringsbolagen som adressat, att det är viktigt att det underlag som ligger till grund för den medicinska rådgivarens bedömning är komplett och fullständigt för att möjliggöra en kvalitetssäker bedömning.

VI VET VIDARE att det förekommer att skadelidande som kärande i rättegång angående ersättning för personskada motsätter sig att försäkringsbolaget inom ramen för rättegången får tillgång till utredning som först under rättegången blivit känd och då bedöms nödvändig för den rätta belysningen av medicinska frågor. Det finns anledning tro att en sådan partsståndpunkt grundas på råd från rättegångsombudet. Inte heller sådana råd medför, typiskt sett, att prövningen av rätten till ersättning kommer att grundas på riktigt underlag. Risken för felaktig bedömning i sak är, från försäkringsbolagets utgångspunkt, så mycket större då det kan vara problem att utverka editionsföreläggande beträffande sådana medicinska handlingar.
Även om rättegångsombudets uppgifter inte är desamma som uppgiften för den som biträder som ombud under personskadereglering har vi velat uppmärksamma företeelsen i detta sammanhang.
För att råda bot på de tendenser till tvivelaktiga beteenden som angivits ovan och för att öka takten i skaderegleringen har nu Trygg-Hansa i de försäkringsvillkor för motorfordon som skall gälla fr.o.m. den 1 januari 2003 på ett antal punkter infört mer preciserade villkor angående anlitande av ombud som bekostas av försäkringsbolaget.
Nu anges som rekvisit för anlitande av ombud att trafikskadan är av mer allvarlig natur eller att ersättningsfrågorna är mer komplicerade eller avser större värden. Ytterligare anges att ombudet, innan arbetet påbörjas, i en arbetsplan redovisar sin bedömning av skadelidandes behov av juridiskt biträde. Vidare anges syftet med detta försäkringsskydd så att Trygg-Hansa ersätter skadelidandes kostnader för ett ombuds arbete för att skaderegleringen i båda parters intresse skall kunna genomföras utan dröjsmål, på nödvändigt underlag och med ett sakligt grundat och riktigt resultat.

I SISTNÄMNDA del har införts en påföljd i form av omprövning av rätten till ersättning för ombud om skadelidanden utan skälig orsak vägrar att medverka till en ändamålsenlig skadereglering genom att exempelvis motsätta sig prövning av ersättningsfrågor i Trafikskadenämnden eller frågor om ersättning till ombudet i Rättsskyddsnämnden eller Ombudskostnadsnämnden eller om skadelidanden utan sakliga skäl återkallar fullmakt som lämnats för inhämtande av medicinsk eller ekonomisk utredning.

VILLKOREN MÅ synas långtgående, men Trygg-Hansa har bedömt att det gagnar både skadelidande och försäkringsbolaget att det i villkoren tydligt anges intresset av en materiellt riktig skadereglering som grund för finansieringsåtagandet. Ombudets uppgifter eller skyldighet att verka för sin huvudmans intressen förändras inte därmed. Regleringen skall även ses som en av de åtgärder Trygg-Hansa nu vidtar för att effektivisera handläggningen.
Avslutningsvis är det viktigt att poängtera att flertalet av de personskador som anmäls faktiskt regleras utan att ombud anlitas. Finns risk att denna majoritet av skadelidande därmed befinner sig i en sämre situation eller – hemska tanke – utsätts för försäkringsbolagets godtyckliga bedömning? Svaret på denna fråga är givetvis att så inte är fallet, vilket även bekräftas av de skadeuppföljningar som kontinuerligt sker inom bolagen och av de ärenden som prövas i Trafikskadenämnden.

KRISTER BERG
Chef, personskador, Trygg-Hansa
MATS HOLMERSON
Chef, juridik – skador, Trygg-Hansa
Annons
Annons