search bubble news heart bars angle-right angle-up angle-down Twitter Facebook linkedin close clock map-marker calendar
  • Debatt

"Vetenskapligt? Nej, ett falsarium!"

Enligt vittnesmål i domstol bedömer försäkringsbolags läkare, utan att träffa den skadade, upp till 2000 ärenden per år och ägnar varje ärende vanligtvis 3-5 min. Då detta sker vid sidan av ordinarie arbete som läkare, förutsätter verksamheten schablonmässiga bedömningar varvid risker för fel är påtagliga.
Försäkringsbolagens läkare har under senare år tillämpat en sådan schablonprincip med en så kallad 72-timmarsregel, vilket innebär att en whiplashskadad person inom 72 timmar skall ha känt smärta för att dennes skada skall accepteras vara utlöst av olycksfallet. Det åvilar den, som vill hävda en regel, att leda denna i bevis. Som denna regel inte finns vetenskapligt dokumenterad och inte stämmer med klinisk erfarenhet har den varit föremål för kritik (1).
Fyra läkare, som arbetar för försäkringsbolag, har i Advokaten 9/2002 försvarat regeln med hänvisning till sex olika referenser(2-7), vilket kommenteras nedan.
Grunden för deras inställning presenterar de genom att införa en hypotes om ’’den traumatiska principen’’, ett begrepp, som inte används inom vedertagen medicinsk terminologi. Den synes representera de inflammatoriska reaktionerna som uppkommer vid viss typ av vävnadsskada.

SMÄRTA ÄR DOCK ett mycket komplicerat tillstånd med i hög grad varierande och interagerande mekanismer. Den uppstår inte enbart i inflammerad vävnad utan även vid exempelvis skada i nervsystemet eller vid felaktig funktion efter felaktig läkning av skadade vävnader. Symptomet kan utlösas i olika faser i sjukdomsförloppet såväl akut som efter lång tid. Några förutsättningar för att smärta skall uppkomma akut är att skadan exempelvis skall drabba strukturer som innehåller smärtreceptorer, att nervsystemet är intakt eller att det inte hämmas av interagerande nervstimuli eller psykologisk blockering. Kunskaper om dessa komplicerade mekanismer är ofullständigt kända varför hänvisning till den så kallade ’’traumatiska principen’’ inte på något sätt är vetenskapligt accepterad som grund för en begränsningsregel till att smärta skall förnimmas inom 72 timmar. Än mer orimligt blir detta krav, som ibland uppställs, att den skadade skall ha sökt läkare inom 72 timmar för att smärtan skall accepteras som dokumenterad.
Whiplashvåld är en skademekanism, som kan ge upphov till ett stort antal olika vävnadsskador och representerar inte en enhetlig skadebild. Det går därför inte att tillämpa en enhetlig regel för bedömning av detta variationsrika tillstånd, med mindre än att det finns flera samstämmiga, kliniskt kontrollerade studier, som har presenterats i välrenommerade vetenskapliga tidskrifter som stöd för en sådan hypotes. Kravet måste ställas särskilt högt, då resultatet utgör juridisk grund för en skadads rätt till ekonomisk ersättning av försäkring.
I av bolagsläkarna anförda referenserna 2-4 finns inga kliniska studier som anger smärtdebut redovisade.
Bolagsläkarna har refererat till en artikel av Berglund et al (5), som beskriver hur en studie var upplagd. Den bygger på uppgifter från ett mycket stort antal (flera tusen) försäkrade. Den genomfördes med postade frågeformulär av personer sju år efter en trafikolycka, varvid de försäkrades aktuella besvär jämfördes med vad de hade uppgivit i skadeanmälan. Som kontrollgrupp hade man personer som enligt försäkringsbolagets register inte varit med om trafikolycka. I den artikeln dras slutsatsen, att det inte föreligger ökad risk att få framtida besvär med nackvärk om detta inte förelegat vid tiden för anmälan till försäkringsbolaget.

LÄKARNA FÖRSUMMAR dock att redovisa vad samma författare skrivit då de presenterar resultaten av övriga symptom efter olyckstillfället (8). Det visade sig då, att de som vid olyckstillfället hade uppgivit skada hade huvudvärk i 22,5% och bröstvärk i 15,3% att jämföra med dem, som vid olyckstillfället uppgav sig vara oskadade, där huvudvärk förekom i 7,4% och bröstvärk i 6,7%. De, som aldrig varit utsatta för trafikskada, hade huvudvärk i 5,4% och bröstvärk i 4,4% (se tabell). Det framgår av dessa siffror att utveckling av kroniskt smärttillstånd i huvud och bröstkorg är betydande vid trafikolyckor samt att de, som vid skadetillfället uppgav sig vara oskadade efter sju år, hade mer huvud- och bröstvärk än en oskadad population. Skillnaderna mellan kontrollgruppen och dem som inte uppgivit skada är inte statistiskt signifikanta men tendensen talar mer mot 72-timmarsregeln än för densamma. Skillnaden dem emellan kan mycket väl representera en grupp skadade, vars besvär uppkom en tid efter olyckan.
Sen debut av värk efter whiplashvåld torde inte vara en vanlig företeelse. Studier av detta problem fordrar därför ett mycket stort undersökningsmaterial för att vara någorlunda tillförlitligt. Den av bolagets läkare refererade artikeln av Obelieniene et al (6) omfattar blott 59 personer som inom sju dagar efter en bilolycka uppgav att de fått nack- och huvudvärk. I detta lilla material uppgav i varje fall en (2%), att den fått debut av värk mellan fjärde till sjunde dagen. Studien störs även av att den inte redovisar eventuell debut av värk som uppkommer efter sju dagar, något som bolagsläkare tidigare i vittnesmål inför domstol uppgett kunna ske efter några veckor till månader. Betydande tolkningsfel förekommer även vid enkätundersökning som denna. Vid nackskador är det väl känt, att kvinnor har uttalat mycket högre risk för att utveckla skada än män. Det har sin betydelse vid tolkning av denna studie då 81% av de skadade var män. Det kan innebära en stark underrepresentation av den mest skadekänsliga gruppen och frekvensstudien kan därför vara missvisande. Ifrågavarande studie är således av låg kvalitet med avseende på att ge god kunskap om smärtdebut vid whiplashskada.

HÄNVISNING TILL experimentella försök (7) är inte relevant till problemställningen. Sådana försök utförs under mycket speciella förhållanden på försökspersoner utvalda med avseende på speciell konstitution, särskilda säkerhetsåtgärder och vanligtvis låg hastighet. Förhållandena motsvarar på intet sätt de förhållanden som föreligger vid trafikolyckor.
De referenser bolagsläkarna hänvisar till fyller enligt ovan inte på något sätt krav på vetenskalig dokumentation för giltighet av 72-timmarsregeln.

DET KAN ÄVEN förtjänas att påpeka att 72-timmarsregeln har varit föremål för värdering i hovrätt. Således har Svea hovrätt i dom 2000-10-26; T 2239-00 bedömt att det saknas vetenskapliga studier för att debuten skall ske inom tre dygn (något vetenskapligt nytt har inte tillkommit därefter), liksom ett mål i Svea hovrätt, dom 2000-12-15 DT 77 Mål T 1411-00 där en skadelidande tillerkänts ersättning trots att hon initialt varit symptomfri ett antal veckor.
I sitt debattsvar beklagar sig bolagsläkarna över att de ställs inför det faktum att man inte vetenskapligt kan visa att en företeelse inte existerar. Man medger med detta att man inte vetenskapligt har dokumenterat sin hypotes om 72-timmarsregel men trots det använder sig av den i sambandsmål. Bättre erkännande av att denna regel inte fyller vetenskapliga kriterier utan att dess vetenskapliga underlag är ett falsarium kan man inte få.


BENGT H JOHANSSON
Leg läkare, Forskare,
Belastningsskadecentrum, Umeå

Referenser
1) Johansson B. Whiplashsymptom kan debutera senare än 72 timmar efter olyckan. Advokaten 2002;68(7):22-23
2) Official Report: Whiplash-Associated Disorders CWADJ of the QuebecTaskForce on Whiplash-Associated Disorders. 1995.
3) Nygren A, Magnusson S, Grant Gunnar. Nackskador efter bilolyckor. Whiplash associated disorders. Studentlitteratur. 2000.
4) Senter for Medisinsk metodevurdering. Nakkeslengskade. Diagnostikk og evaluering. SMM-rapport nr 5.2000.
5) Berglund A, Alfredsson L, Cassidy JD, Jensen I, Nygren A. The association between exposure to a rear-end collision and future neck or shoulder pain: A cohort study. J Clin Epidem. 2000;53:1089-94.
6) Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, Miseviene I, Sand T. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. Neurosurg Psychiat. 1999;66:279-83.
7) Yoganadan N, Pintar FA. Frontiers in whiplash trauma. Clinical & biomechanical. IOS press. Amsterdam. 2000.
8) Berglund A; Alfredsson L; Jensen I; Cassidy JD; Nygren Å The association between exposure to a rear-end collision and future health complaints. J Clin Epidemiology 2001; 54:851-856
Annons
Annons