search bubble news heart bars angle-right angle-up angle-down Twitter Facebook linkedin close clock map-marker calendar
  • Debatt

Whiplashsymptom

Försäkringsbolag gör vid skadereglering gällande att smärta efter ett whiplashtrauma alltid skall uppkomma inom 72 timmar. Denna ståndpunkt strider mot klinisk erfarenhet och saknar vetenskaplig förankring.
Vid whiplashskada uppkommer smärta eller andra symptom vanligtvis direkt vid skada eller inom några timmar till något dygn. Det är dock sedan gammalt känt att smärta kan uppkomma efter flera dagar (1) och ibland efter veckor (2,3,4). Det finns även en uppfattning att symptom kan uppkomma efter månader till flera år (3).
Eftersom även de, som drabbas av ett mindre vanligt skadeförlopp, skall ha en rättmätig skadereglering, är det angeläget att kritiskt granska bolagens underlag för deras uppfattning.
Som grund för försäkringsbolagens uppfattning hänvisar de till en artikel från den så kallade Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders (5).
Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders var en arbetsgrupp, som hade fått i uppgift att studera medicinska förhållanden vid whiplashskador. Gruppen initierades och finansierades av den provinsiella bilförsäkringsorganisationen i Quebec, och publicerade en konsensusrapport om uppkomstmekanism, kliniska problem och definitioner samt även en sammanfattning grundad på vad som kallas ’’bästa beläggen för kunskap inom problemområdet.’’

DET FÖRHÅLLANDET att ett vetenskapligt uppdrag sker med en parts finansiering har kritiserats tidigare och kritiseras numera alltid inom vetenskapliga kretsar och minskar dess vetenskapliga trovärdighet (6). Det har även påpekats att olika former av konsensusrapporter har ett förutbestämt syfte och att de kan ge ett intryck av att vara vetenskapligt förankrade utan att så är fallet (7).
Försäkringsbolagen har genom sina sakkunnigläkare tillskrivit studien högt vetenskapligt värde med motiveringen att den hade gått igenom 10382 artiklar varav endast 62 ansågs fylla tillfredsställande vetenskapliga krav. Sådant urval kan i förstone förefalla imponerande och förtroendeingivande, men tillvägagångssättet har kritiserats för att urvalet inte har kunnat kontrolleras och att det medger stor möjlighet att sortera fram sådana artiklar som tjänar ett visst ändamål. Betecknande för att denna selektiva metod kan ha tillämpats i denna studie är att den praktiskt taget enbart omfattar epidemiologiska undersökningar, under det att mycket värdefulla studier om skadans mekanismer inte finns representerade.

FÖRSÄKRINGSBOLAGENS uppfattning om 72-timmarsgränsen har som utgångspunkt ett avsnitt i studien, där man skriver att ’’bortsett från anatomiska studier så har mycket av den vetenskapliga förståelsen av mjukdelsskador och läkning utgått från djurmodeller, och det finns lite kunnande om normal läkning. I djurstudier av läkning på mjukdelsvävnad har man en kort period (mindre än 72 timmar) med akut inflammation och reaktion, som följs av en period av läkning (cirka 72 timmar till 6 veckor).’’ Man tillägger att modellen inte är tillämpbar på whiplashskador med neurologiska tecken eller symptom (6).
Avsnittet handlar således om läkningsprocesser vid trauma och inte om debut av smärta. Man har vidare enbart noterat, att det vid djurförsök förekommer inflammatoriska reaktioner inom 72 timmar vid mjukdelsskador. Det finns inte någon vetenskaplig referens i rapporten om vilka djurförsök som åsyftas, vilken form av trauma som djuren utsatts för, om dessa traumata varit representativa för nackskador eller om djuren har uppvisat tecken på smärta och då naturligtvis inte heller eventuell grad av smärta. Rapporten definierar inte heller vad i den avses med mjukdelsvävnader, vilket är i hög grad besvärande då ett stort antal strukturer i nacken kan skadas vid våldet utan att dessa klart kan klassificeras som mjukdelsvävnad (se faktaruta). Begreppet blir därvid alltför diffust för att användas i vetenskapliga sammanhang.

DE BIOLOGISKA processerna sker med i hög grad varierande snabbhet hos olika djurarter. Livstidscykler hos en råtta och en elefant exemplifierar detta och ger välgrundat underlag för påpekandet att en inflammatorisk reaktion inom en viss tid efter trauma hos djur inte enkelt kan överföras till att samma tid gäller för människa. Inte heller säger inflammatorisk reaktion på djur något om smärta hos människa. Studien ger således ingen vetenskaplig grund för uppfattningen att förändringarna i sig ger smärta och under inga omständigheter graden av eventuell smärta. Att den skadade behöver ha så svår smärta att han eller hon söker läkare initialt, vilket vissa bolag hävdar, är att grovt våldföra sig på vetenskaplig kunskap. Många förhållanden vid en skada (chockreaktion, omtumlande upplevelser, andra skador på kroppen, lättnad över att inte ha fått mer symptom) är vanliga skäl till att skadade initialt förtränger eller rent av förnekar vissa besvär eller att den skadade inte upplevt smärta.
Att ensidigt hävda en bestämd tidsgräns vid whiplashskada är ett uttryck för synsättet, att denna skademekanism skulle ge upphov till en enhetlig skada. Det är lika logiskt som att man skulle få en och samma skada då man ramlade utför en trappa. I stället kan en stor mängd strukturer skadas i varierande mängd och grad (faktaruta). Allt beroende på vilken eller vilka av dessa strukturer som skadas kommer den kliniska bilden att variera liksom debuten av symptom. Problemet kompliceras av att många skador (diskskador, små frakturer i leder, nervskador, blödningar, ligamentavslitningar särskilt i nackens övre segment, ledkapslar mm.) inte kan påvisas med vanlig röntgenundersökning och således gå odiagnostiserade.
Tid för debut av smärta är således avhängig av vad som skadas och i vilken grad. Att med stöd av ovan refererad bakgrund sätta upp en bestämd tidsgräns för dessa komplicerade och varierande skadeförhållanden är att göra avsteg från gängse vetenskapliga principer.

72-TIMMARSREGELN är således inte vetenskapligt dokumenterad på människa och har därmed inte vetenskapligt stöd vid tillämpning på enskilt skadefall. Den är en osannfärdig konstruktion av försäkringsbolag varvid man velat ge sken av att det finns vetenskaplig grund för sina antaganden. Regeln är inte medicinskt accepterad utanför kretsen av bolagens läkare.
72-timmarsregeln har också blivit mycket kritiserad i vetenskaplig litteratur (6,8).

BENGT JOHANSSON
Leg läkare, sakkunnigläkare
Belastningsskadecentrum, Umeå
Annons
Annons